українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Нефротичний синдром ― це клінічний стан, що характеризується добовою втратою білка з сечею >3,5 г/1,73 м2, а також гіпоальбумінемією, ліпідypiєю, гіперліпідемією і набряками. Здорова людина втрачає за день з сечею <250 мг (в середньому 50 мг) білка (фізіологічний білок в сечі). Це білки плазми крові (60 % альбумін [<30 мг/добу], ферменти, гормони і інші низькомолекулярні білки) та білок з сечових шляхів (40 % білок Тамма-Горсфалла, імуноглобуліни, переважно IgA). Морфологічне або функціональне пошкодження фільтраційного бар'єру клубочків є причиною підвищеної фільтрації білків плазми. Підвищенню протеїнурії також сприяє порушення резорбції білків у проксимальних ниркових канальцях. Причини нефротичного синдрому у дорослих:
1) первинні гломерулопатії (найчастіша причина ― 70 % випадків) ― субмікроскопічний ГН, мембранозний ГН, фокальний і сегментарний гломерулосклероз, мембрано-проліферативний ГН, рідко мезангіальний ГН (у т. ч. нефропатія IgA), швидко прогресуючий (екстракапілярний проліферативний) ГН, фібрилярний ГН, імуногенний ГН;
2) гломерулопатії при інших захворюваннях (вторинні):
a) незапальні (метаболічні) ― цукровий діабет, амілоїдоз;
б) аутоімунні захворювання ― вовчакова нефропатія, системний васкуліт, синдром Шегрена, саркоїдоз;
в) новоутвори ― лімфома Ходжкіна і інші лімфоми, лімфолейкоз, множинна мієлома, пухлини (легень, молочної залози, товстої кишки, шлунка, нирок);
г) реакції на ЛЗ і нефротоксичні речовини ― НПЗП, золото, пеніциламін, героїн, свинець, ртуть, літій;
д) реакції гіперчутливості ― отрути перетинчастокрилих і змій, вакцини, антитоксини (сироваткова хвороба);
е) інфекції бактеріальні (ендокардит, інфекції передсердно-шлуночкового з'єднання, туберкульоз, лепра, сифіліс), вірусні (гепатит В, С, ВІЛ-інфекція, вірус Епштейна-Барр), паразитарні хвороби (малярія, шистосомоз, філяріоз);
є) порушення ниркового кровотоку тромбоз ниркових вен, злоякісна гіпертензія, серцева недостатність, серповидно-клітинна анемія;
ж) інші ― прееклампсія або еклампсія, відторгнення трансплантату нирки, гіпотиреоз;
3) спадкові гломерулопатії ― сімейний нефротичний синдром, синдром Альпорта, хвороба Фабрі. Набряки, зазвичай, виникають тоді, коли втрата білка з сечею становить >5 г/добу, a концентрація альбуміну в сироватці ≤25 г/л. Основною причиною набряків є порушення екскреції натрію і води (мультифакторний механізм: активація симпатичної нервової системи, PAA-системи, підвищення секреції вазопресину, зниження секреції ПНУП), a у пацієнтів з гіпоальбумінемією <20 г/л на додаток відбувається зменшення онкотичного тиску, що сприяє переміщенню води в позасудинний простір. Гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія в основному виникають внаслідок сповільнення катаболізму ліпопротеїдів та підвищення синтезу ЛПДНЩ (як і інших білків у відповідь на низький онкотичний тиск як наслідок гіпопротеїнемії). Втрата з сечею антитромбіну, білка S і плазміногену та підвищення синтезу фактора V, фактора Віллебранда, тканинного фактора, антиплазміну і α2-макроглобуліну сприяють тромбоутворенню. Втрата IgG з сечею є основною причиною підвищеної схильності організму до інфекційних захворювань.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Якщо нефротичний синдром розвивається повільно, появі набряків передують: слабкість, відчуття втоми, біль голови і біль у животі, втрата апетиту, нудота, порушення менструального циклу. Може привернути увагу спінювання сечі (через високий вміст білка). Спочатку м'які набряки виникають симетрично і їх розташування залежить від положення тіла (вранці ― часто набряки обличчя, ввечері ― набряки стоп і литок). Зазвичай набряки виникають, коли затримка рідини в організмі дорослої людини становить 4–5 л. По мірі прогресування нефротичного синдрому може з'явитися транссудація рідини в порожнинах тіла. Наявність артеріальної гіпертензії свідчить про вторинний характер гломерулопатії. При важкій гіпоальбумінемії у людей похилого віку може виникнути ортостатична гіпотензія та зниження артеріального тиску. У деяких пацієнтів з тяжким нефротичним синдромом можуть розвинутись черевні кризи короткі, раптові болі в животі з блюванням, м'язовим захистом, лихоманкою, ймовірно через набряки слизової оболонки кишківника. При важкій гіперліпідемії можуть виникнути ксантоми повік.
У 10–40 % пацієнтів (навіть до 50 % при нефротичному синдромі внаслідок мембранозного ГН) виникає тромбоз. Тромбоз ниркових вен може проявлятися тільки наростанням протеїнурії. Гострий тромбоз супроводжується ознаками інфаркту нирки (біль у поперековій ділянці, швидке погіршення функції нирок, раптова макрогематурія).
Коли до існуючої гіповолемії приєднається ще один фактор, що додатково порушує нирковий кровотік (напр., втрата рідини через шлунково-кишковий тракт, серцева недостатність, лікування ІАПФ, інтенсивна діуретична терапія), може виникнути гостре пошкодження нирок.
1. Загальний аналіз сечі: важка протеїнурія (співвідношення білок/креатинін >3000 мг/г або співвідношення альбумін/креатинін >2000 мг/г); мікрогематурія та зернисті або еритроцитарні циліндри (при деяких формах гломерулопатії).
2. Аналіз крові: гіпоальбумінемія, підвищення частки α2- і β-глобулінів, зміни концентрації IgG (знижується при первинному ГН і підвищується при деяких формах вторинного ГН), гіпокальціємія (в основному зниження концентрації зв'язаного з білками неіонізованого кальцію), гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія. Примітка: ШОЕ є непридатною як показник запалення, оскільки при нефротичному синдромі, зазвичай, значно зростає; натомість корисним є визначення концентрації С-реактивного білка в сироватці.
3. Візуалізаційні дослідження: можуть виявити рідину в порожнинах тіла.
4. Біопсія нирки: у більшості випадків необхідна для визначення причини нефротичного синдрому, якщо вона не є очевидною (напр., цукровий діабет, амілоїдоз).
Щоденна втрата білка з сечею >3,5 г/1,73 м2, а також гіпоальбумінемія, гіперліпідемія і набряки.
Включає:
1) етіотропне лікування;
2) симптоматичне лікування (в першу чергу протинабрякове);
3) лікування, що сповільнює прогресування ХХН;
4) лікування ускладнень, таких як тромбоз.
Призначте дієту з обмеженням: натрію до 50–100 ммоль/добу (3–6 г NaCl/добу), білка до 0,8–1 г/кг + кількість білка, втраченого з сечею, холестерину і насичених жирів (<30 % необхідної калорійності).
1. Діуретики: у пацієнтів з нормальною функцією нирок і помірними набряками → спочатку тіазидні діуретики в поєднанні з калійзберігаючим діуретиком, напр., гідрохлортіазид 25–50 мг/добу з амілоридом 2,5–5 мг/добу. При відсутності очікуваного сечогінного ефекту → петльовi діуретики, напр., фуросемід 80–200 мг/добу, спочатку у вигляді в/в інфузій, тому що набряк кишкових ворсинок знижує біодоступність. При резистентності до фуросеміду за годину до його прийому можна призначити діуретик, гальмуючий реабсорбцію натрію в дистальних канальцях, напр., 25 мг гідрохлортіазиду. Інтенсивність діуретичного лікування у пацієнтів з набряками вибирайте таким чином, щоб досягнути зниження ваги тіла на ≈0,5 кг/добу, при діурезі 2–2,5 л/добу. При симптомах гіповолемії (ортостатична гіпотензія, зниження ШКФ), а також при важких набряках перед введенням фуросеміду призначте інфузію 100 мл 20 % розчину альбуміну. Поповніть калій крові якщо каліємія <3,5 ммоль/л.
2. Гальмування системи ренін-ангіотензин-альдостерон (РААС): ІАПФ і БРА (препарати →табл. 2.20-6), знижуючи внутрiшньоклубочковий тиск, можна зменшити протеїнурію навіть на ≈50 %. Почніть лікування з низької дози і поступово її підвищуйте до максимально переносимої. Регулярно контролюйте концентрації креатиніну та калію в сироватці. Одночасне призначення ІАПФ та БРА в деяких випадках може призвести до подальшого зниження протеїнурії, однак асоціюється із підвищеним ризиком виникнення побічних дій, особливо у пацієнтів з порушенням ниркової функції.
3. Гіполіпідемічні препарати: зниження протеїнурії як правило, супроводжується зниженням концентрації ліпідів у плазмі. Фармакологічне лікування гіперліпідемії призначається при важкій формі нефротичного синдрому, коли не вдається зменшити протеїнурію. Рекомендуються статини, спочатку в мінімальній дозі (підвищений ризик рабдоміолізу).
4. Профілактика і лікування тромбозу: рутинне призначення фармакологічної профілактики тромбозів не рекомендоване. Винятком є пацієнти з високим ризиком (мембранозний ГН і концентрація альбуміну в сироватці крові <25 г/л та додаткові фактори ризику тромбоутворення). При виникненні тромбозу призначте антикоагулянти →розд. 2.33.1, а потім профілактичні заходи, щонайменше протягом часу, поки утримується нефротичний синдром з гіпоальбумінемією (<30 г/л).
