B12-дефіцитна анемія

ВИЧНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Мегалобластну анемію спричинює дефіцит вітаміну В12, який призводить до порушення продукції еритробластів, їх передчасного руйнування в кістковому мозку (неефективний еритропоез) і скорочення тривалості життя аномальних еритроцитів в крові. Мінімальна денна потреба у вітаміні В12 становить ≤5 мкг (в серед. 2,4 мкг). Основним джерелом є м'ясо і молоко. Запасів в організмі вистачає на 4 роки. Вітамін В12 після зв'язування з внутрішнім фактором Кастла (IF), який синтезується клітинами слизової оболонки шлунка всмоктується в дистальному відділі тонкого кишківника. У крові транспортується після зв'язування з транскобаламіною. Дефіцит В12 зумовлює порушення синтезу пуринових основ, необхідних для побудови ДНК, що проявляється порушенням з боку тканин із високим клітинним оновленням (напр., слизова оболонка ШКТ), а також з боку нервової системи (порушення метаболізму мієліну та атрофія нервових волокон).

Причини тяжкого дефіциту вітаміну В12:

1) порушення абсорбції (спричинені неправильною будовою внутрішнього фактора Кастла або рецептора для всмоктування комплексу IF-B12 в клубової кишці): хвороба Аддісона-Бірмера, стан після гастректомії, після баріатричних операцій, стан після резекції клубової кишки, вроджений дефіцит внутрішнього фактора Кастла, гастрит, викликаний H. pylori, хвороба Крона, синдром Золлінгера-Еллісона, синдром посиленого бактеріального росту;

2) вроджені метаболічні порушення, зокрема дефіцит транскобаламіну;

3) оксид азоту, що застосовується в анестезіології.

Причини незначного або помірного дефіциту вітаміну В12:

1) незначні або середнього ступеня порушення всмоктування (порушення доступу до вітаміну В12, який знаходиться у харчових продуктах): легкий неімунний хронічний атрофічний гастрит, метформін, блокатори секреції соляної кислоти, хронічний панкреатит, вроджені селективні порушення всмоктування;

2) веганство або вегетаріанство, гіпотрофія;

3) алкоголізм.

Найчастіша причина ― це хвороба Аддісона-Бірмера (син. «злоякісна анемія»), зумовлена наявністю аутоантитіл проти парієтальних клітин слизової оболонки шлунка і IF →розд. 4.6.3. Медіана захворюваності у віці ≈70–80 р.

Клінічна картина та типовий перебіг

1. Загальні симптоми анемії (→розд. 15.1): з’являються на запущеній стадії захворювання.

2. Симптоми з боку ШКТ: у ≈50 % пацієнтів; втрата смаку і схуднення, печіння язика, який збільшується, його сосочки згладжуються, колір змінюється на темно-червоний; нудота, закрепи або діарея.

3. Симптоми з боку нервової системи: парестезії кистей рук і стоп (як правило, першим симптомом є поколювання в кінчиках пальців ніг), відчуття «проходження струму» вздовж хребта при нахилянні голови вперед (симптом Лермітта ― виникає рідко), оніміння кінцівок, порушення ходи, розлади сечовипускання, вегетативні порушення (ортостатична гіпотензія, імпотенція). Найбільш ранньою ознакою дегенерації задньо-бокових канатиків спинного мозку є, як правило, втрата відчуття локалізації другого пальця стопи і відчуття вібрації. При тяжкому тривалому дефіциті вітаміну В12 порушені сухожильні і екстрапірамідні рефлекси (посилені або послаблені), зниження м'язового тонусу, порушення зору (атрофія зорового нерва) або слуху. Психічні симптоми: порушення когнітивних функцій, депресія, манія, лабільність настрою, марення; у літніх людей провідним симптомом може бути деменція. Тяжкий дефіцит вітаміну В12 без лікування призводить до незворотних неврологічних розладів. Вираженість неврологічних симптомів не корелює з тяжкістю анемії.

4. Зміни шкіри: незначна жовтяниця шкіри (лимонного відтінку), передчасне посивіння волосся, у деяких хворих набуте вітіліго, рідше тромбоцитопенічна пурпура.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: макроцитоз (MCV зазвичай >100 фл) і нормохромність (MCH 27–31 пг/л) еритроцитів, випереджують появу анемії, значний анізоцитоз і пойкілоцитоз, часто присутні мегалоцити (великі овальні кров’яні тільця), кількість ретикулоцитів знижена, лейкопенія з нейтропенією, численні гранулоцити з гіперсегментованим ядром (1 % гранулоцитів із ≥6-ма сегментами або 5 % із ≥5-ма сегментами; найбільш ранній симптом дефіциту), помірна тромбоцитопенія, іноді наявні великі тромбоцити. 

2. Біохімічні та імунологічні дослідження: зниження рівня вітаміну В12 у плазмі (великий відсоток фальшиво позитивних і фальшиво негативних результатів), підвищений рівень гомоцистеїну в сироватці або плазмі і/або метилмалонової кислоти (ММК) в сироватці (>400 нмоль/л), ознаки помірного гемолізу (підвищена активність ЛДГ у сироватці крові, зниження рівня гаптоглобіну, незначне збільшення рівня непрямого білірубіну), підвищений рівень сироваткового заліза, при хворобі Аддісона-Бірмера ― наявні аутоантитіла до парієтальних клітин шлунка і до IF.

3. Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія  кісткового мозку: кістковий мозок багатоклітинний з аномальним мегалобластним еритропоезом та інтрамедулярним гемолізом; численні гігантські метамієлоцити і гігантські паличкоядерні гранулоцити; гіперсегментація гранулоцитів; великі мегакаріоцити з гіперчасточковим ядром.

4. Гастроскопія: ознаки атрофічного гастриту (при хворобі Аддісона-Бірмера).

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, зниженої концентрації вітаміну В12 і/або підвищеного рівня ММК перед початком лікування. Після діагностування дефіциту вітаміну В12, встановіть його причину, в першу чергу хворобу Аддісона-Бірмера, на підставі наявності аутоантитіл. Слід виключити супутній дефіцит фолієвої кислоти.

Диференційна діагностика

Анемії при дефіциті фолієвої кислоти, інші дизеритропоетичні анемії (сидеробластна анемія, мієлодиспластичний синдром [МДС]), інші стани, які характеризуються макроцитозом еритроцитів (алкоголізм, цироз печінки, ЛЗ, що порушують синтез пуринів [метотрексат, меркаптопурин, циклофосфамід, AZT, триметоприм], гіпотиреоз).

ЛІКУВАННЯ

1. Призначте вітамін В12 1 мг в/м або глибоко п/ш щоденно протягом 7–14 днів, потім 1 × на тиж. до часу ліквідації анемії (4–8 тиж.). Підтримуюча терапія (особливо у пацієнтів з неврологічними порушеннями): 1 мг в/м щомісяця впродовж всього життя. Пероральне застосування вітаміну В12 у високих дозах (1–2 мг/добу) є так само ефективним, як і парентеральне введення. У хворих із тяжким дефіцитом на початку лікування може розвинутись гіпокаліємія як наслідок споживання калію для утворення нових клітин.

2. У випадку тяжкої анемії з симптомами зі сторони системи кровообігу, проведіть трансфузію ЕМ.

ПРОГНОЗ

Лікування призводить до ліквідації анемії і пов'язаних з нею гематологічних порушень. Підвищення кількості ретикулоцитів, а також зниження  MCV спостерігається після 4–5 дня лікування. Збільшення рівня Hb, кількості еритроцитів і Ht наступає через 7 днів, а нормалізація цих показників через ≈2 місяці. Периферична нейропатія може частково зменшитися (зазвичай протягом 6 міс.), однак ушкодження спинного мозку є незворотними. Хвороба Аддісона-Бірмера пов'язана з підвищеним у 2–3 рази ризиком розвитку аденокарциноми шлунка. Дефіцит вітаміну В12 (або фолієвої кислоти) може призводити до гіпергомоцистеїнемії, яка сприяє розвитку атеросклерозу і тромбозу.

ПРОФІЛАКТИКА

У хворих після гастректомії або баріатричної операції, а також осіб, котрі дотримуються строгої вегетаріанської чи веганської дієти (особливо, під час вагітності та вигодовування грудьми) здійснюйте моніторинг щодо дефіциту вітаміну В12 та розгляньте доцільність його профілактичного призначення парентерально, або п/о.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie