Лімфома Ходжкіна (ЛХ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Клональна проліферація т. зв. клітин Березовського-Ріда-Штернберга та клітин Ходжкіна, які походять з лінії В-клітин і оточені реактивними клітинами, відбувається, в основному, у лімфатичних вузлах. Етіологія захворювання невідома; може мати сімейний характер. Піки захворюваності у віці 20–40 років та ≥50-ти років.

Клінічна картина та типовий перебіг

1. Загальні симптоми: неспецифічні прояви (т. зв. категорія В; →табл. 15.13-1; у ≈30 %), значна загальна слабкість, надмірна втомлюваність, може спостерігатись біль лімфовузлів після вживання алкоголю, свербіж шкіри. 

Таблиця 15.13-1. Оцінка клінічної запущеності первинно нодальних лімфом (Lugano 2014) модифікована класифікація Ann Arbor

Стадія

Характеристика

I

один лімфовузол або одна група прилеглих лімфовузлів, або єдине екстранодальне вогнище без ураження лімфатичних вузлів

IIа

≥2-х груп лімфовузлів по одну сторону діафрагми, або стадія І чи ІІ для нодальних уражень з обмеженим поширенням патологічного процесу per continuatem на екстранодальний орган  

III

лімфовузли по обидві сторони діафрагми або лімфовузли вище діафрагми з одночасним ураженням селезінки

IV

ураження екстранодального органа іншим, ніж per continuatem, шляхом із ураженням лімфовузлів

Мигдалики, кільце Вальдеєра-Пирогова та селезінку вважаються лімфоїдною тканиною.

Додатково при лімфомі Ходжкіна: A відсутність загальних симптомів; В наявність загальних симптомів: гарячка (>38 °С) без видимої причини, нічна пітливість або втрата >10 % м. т. за останні 6 міс.;

а II масивна стадія стадія II, як вказано вище, та масивне нодальне ураження (bulky), тобто єдине нодальне ураження розміром ≥10 см, або яке займає >1/3 поперечного розміру грудної клітки, оцінюване за допомогою КТ на кожному рівні грудного відділу хребта

на підставі: J. Clin. Oncol., 2014; 32: 3059–3067

2. Лімфаденопатія: вузли неболючі, найчастіше уражаються вузли над діафрагмою — шийні та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше — нижче діафрагми (10 %) — пахвові та заочеревинні вузли; при ураженні шийних та надключичних вузлів зліва або з обох сторін — у 50 % випадків також уражаються вузли нижче діафрагми, тоді як при ураженні правих шийних лімфовузлів — лише в 7 % випадків.

3. Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфовузлів:

1) в середостінні — задишка, кашель, в запущених випадках — синдром верхньої порожнистої вени;

2) в заочеревинному просторі — дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку сечі, метеоризм, закрепи, непрохідність при запущеному захворюванні.

4. Позавузлові ураження: сплено- і гепатомегалія; поза межами лімфатичної системи — зміни в кістках (у 10–30 %), нирках, матці, яйниках, сечовому міхурі, шкірі, ЦНС, яєчках. На відміну від НХЛ, рідко виникає ураження кільця Вальдеєра, ШКТ, печінки та кісткового мозку.

5. Типовий перебіг захворювання: спочатку захворювання поширюється по продовженню на прилеглі ділянки, пізніше гематогенним шляхом до віддалених лімфоїдних структур та внутрішніх органів. Без лікування 5-річну виживаність досягає ≈5 % хворих.

6. Клінічні стадії захворювання: класифікація за Ann Arbor в модифікації Lugano (2014) →табл. 15.13-1.

7. Гістологічна класифікація (ВООЗ 2008):

1) класична ЛХ — варіанти: нодулярного склерозу (NSCHL; 70–80 % випадків ЛХ), змішаної клітинності (MCCHL), лімфоцитарної деплеції (LDCHL), та збагачений лімфоцитами (LRCHL); більшість випадків діагностуються на ранніх стадіях хвороби з ураженням верхніх шийних лімфовузлів; як правило, загальні симптоми відсутні, процес поширюється на прилеглі групи лімфовузлів;

2) некласична ЛХ (нодулярна з переважанням лімфоцитів) — декілька відсотків хворих; уражаються периферичні лімфовузли (найчастіше в одній лімфатичній ділянці); перебіг зазвичай дуже повільний, впродовж багатьох років без клінічних ознак прогресування, рецидиви добре піддаються лікуванню.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: відхилення у 10–15 % хворих; можливі нейтрофілія, еозинофілія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, нормоцитарна анемія найчастіше у механізмі хронічних захворювань) або (рідше) аутоімунна гемолітична анемія.

2. Трепанобіопсія кісткового мозку: лімфомні клітини у ≈6 % хворих.

3. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла (рекомендується забір цілого вузла) або іншої ураженої тканини.

4. Інші лабораторні дослідження: можливе підвищення активності ЛДГ або лужної фосфатази у сироватці, пришвидшена ШОЕ, гіпергамаглобулінемія, зниження рівня альбуміну, збільшення рівня β2-мікроглобуліну в сироватці крові.

5. Візуалізаційні дослідження: ПЕТ-КТ, КТ з контрастуванням (шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу), РГ огранів грудної клітки.

6. Функціональні дослідження серця і легень перед початком лікування.

Діагностичні критерії

На підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження лімфатичного вузла або біоптату іншої ураженої тканини.

Диференційна діагностика

Інші причини збільшення лімфатичних вузлів →розд. 1.26.

Оцінка прогнозу

Несприятливі прогностичні фактори на І і ІІ стадії: об’ємне утворення в середостінні (розміром >1/3 поперечного розміру грудної клітки), ШОЕ >50 мм (>30 мм при наявності симптомів категорії В), вік ≥50-ти років, ≥3-х уражених груп лімфатичних вузлів, ураження  екстранодулярних органів.

Несприятливі прогностичні фактори на ІІІ і ІV стадії: рівень альбуміну <4,0 г/дл, рівень Hb <10,5 г/дл, чоловіча стать, вік ≥45-ти років, IV клінічна стадія, лейкоцитоз ≥15 000/мкл, лімфоцитопенія <600/мкл або <8 %.

ЛІКУВАННЯ

Лікування класичної форми ЛХ

1. Лікування першої лінії: хіміотерапія (ABVD [доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазин] або BEACOPPesc [блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, прокарбазин, преднізон), як правило, в комбінації з променевою терапією на залишкові зміни або первинно уражені ділянки.

2. Прогресія або рецидив: у більшості випадків хіміотерапія другої лінії, у подальшому високодозна хіміотерапія + аутоТГСК + можл. променева терапія. У хворих, які не пройшли відбору до аутоТГСК, а також з пізним рецидивом (>12-ти міс.) можна застосувати комбіновану терапію (хіміотерапія + променева терапія). У хворих, які не пройшли відбору до інтенсивної хіміотерапії розгляньте доцільність паліативної хіміотерапії та/або променевої терапії, а після ≥2-х ліній хіміотерапії — брентуксимаб ведотин. У разі прогресування після аутоТГСК: алоТГСК, лікування в рамках клінічних досліджень, брентуксимаб ведотин або паліативна терапія.

Лікування некласичної форми ЛХ

1. Ступінь запущеності ІА або ІІА без несприятливих прогностичних факторів (за винятком випадків із ураженням >2-х груп лімфатичних вузлів або обширними патологічними змінами нижче діафрагми): хірургічне видалення патологічно зміненихлімфовузлів і променева терапія.

2. Вищі ступені запущеності або рання стадія при співіснуванні несприятливих прогностичних факторів: хіміотерапія (ABVD, CHOP, CVP) можл. з додатковим застосуванням ритуксимабу і променевої терапії.

3. Рецидив: променева терапія (місцевий рецидив), комбінована хіміотерапія (запущений симптомний рецидив), спостереження (запущений безсимптомний рецидив).  

ПРОГНОЗ

При застосуванні сучасних стратегій лікування у 80–90 % хворих на ЛХ досягають стійкого одужання. У 10 % хворих на ранніх стадіях і 25–30 % на запущених стадіях захворювання виникає рецидив або резистентність до лікування. Багаторічна загальна виживаність у групі хворих після аутоТГСК становить ≈50 %.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie