Імунодефіцити

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Патологічні стани, пов’язані з недостатністю імунної системи. Класифікація імунодефіцитів:

1) первинні (вроджені) — дуже рідкісні, причина — генетично обумовлений дефект імунної системи: порушене утворення антитіл (найчастіший — загальний варіабельний імунодефіцит [ЗВІД]), порушення клітинної відповіді, порушення фагоцитозу, дефіцит комплементу та інші дуже рідкісні причини;

2) вторинні (набуті) — спричинені впливом зовнішніх факторів або захворюванням; найчастіше мають змішаний характер (порушення специфічної [гуморальної і клітинної] та неспецифічної [напр., порушення системи комплементу] відповіді); основні причини — імуносупресивне лікування, інфекції (ВІЛ, вірус кору, ВПГ, бактеріальні [включно з мікобактеріальними] та паразитарні [малярія]), новоутворення (ХЛЛ, лімфома Ходжкіна, моноклональні гамапатії, солідні пухлини), метаболічні розлади (при цукровому діабеті, нирковій недостатності, печінковій недостатності, гіпотрофії), аутоімунні захворювання (СЧВ, РА, синдром Фелті), опіки, вплив факторів зовнішнього середовища (іонізуюче випромінювання, хімічні сполуки), вагітність, стрес, відсутність селезінки (аспленія вроджена або після спленектомії) або її дисфункція (функціональна аспленія — гіпоспленізм, при різних захворюваннях із супутнім ураженням селезінки), цироз печінки, старіння; набуті лейкопенії →розд. 27.1.

Клінічна картина

Часті, хронічні та рецидивні інфекції або (рідше) прояви аутоімунізації. Інфекції мають тяжкий, часто нетиповий та довготривалий перебіг, є резистентними до антибіотикотерапії. Можуть бути спричинені мікроорганізмами, які у здорових осіб рідко викликають інфекцію, напр., Mycobacterium avium, Cryptosporidium parvum, ЦМВ, Candida albicans. При дефіцитах гуморального імунітету характерні рецидивні інфекції дихальних шляхів і приносових пазух, викликані інкапсульованими бактеріями (напр., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Діагностику часто ускладнюють псевдонегативні результати серологічних досліджень. Часто виникають алергічні реакції на антибіотики та харчові алергени.

ДІАГНОСТИКА

Підозрюйте імунодефіцит у кожної особи з рецидивними або тяжкими вірусними та/або бактеріальними інфекціями, або інфекціями, спричиненими опортуністичними збудниками. Проведіть дослідження з метою оцінки окремих складових імунної відповіді — в першу чергу скринінгові, після чого — більш високоспеціалізовані дослідження.

Провісники первинного імунодефіциту в дорослої особи:

1) 6 симптомів відповідно до ESID (2008): ≥4-х епізодів інфекцій із показаннями до антибіотикотерапії (отит, бронхіт, синусит або запалення легень) впродовж року; рецидивні інфекції або інфекції із показаннями до довготривалої антибіотикотерапії; ≥2-х епізодів тяжких бактеріальних інфекцій (остеомієліт, менінгіт, паннікуліт, сепсис); ≥2-х епізодів підтвердженого радіологічним дослідженням запалення легень впродовж 3-х років; інфекції із нетиповою локалізацією, або викликані нетиповими патогенами; наявність у сімейному анамнезі первинного імунодефіциту;  

2) 10 симптомів відповідно до Jeffrey Model Foundation (2013): ≥2-х епізодів отиту впродовж року; ≥2-х епізодів синуситу впродовж року в особи без супутньої алергії; 1 епізод запалення легень на рік впродовж >1-го року; хронічна діарея зі зниженням маси тіла; рецидивні вірусні інфекції (застуда, інфікування вірусами Herpes, ВПЛ); періодично виникає необхідність застосувати внутрішньовенну антибіотикотерапію; рецидивні глибокі абсцеси шкіри або внутрішніх органів, персистуючі грибкові інфекції; інфікування атиповими мікобактеріями; наявність у сімейному анамнезі первинного імунодефіциту.

Оцінка гуморальної відповіді

1. Скринінгові дослідження: рівень імуноглобулінів сироватки (IgG, IgM, IgA), титр специфічних антитіл (проти антигенів до введених у дитинстві вакцин); оцінка титру специфічних антитіл у відповідь на додаткові дози вакцин, визначення кількості В-лімфоцитів методом проточної цитометрії.

2. Високоспеціалізовані дослідження: визначення субпопуляцій В-лімфоцитів за допомогою проточної цитометрії, синтез імуноглобулінів in vitro у відповідь на мітогени, CD40 та цитокіни, оцінка титру специфічних антитіл у відповідь на вакцинацію φX174.

Оцінка клітинного імунітету

1. Скринінгові дослідження: морфологія периферичної крові з мікроскопією мазка — визначення відсотка лімфоцитів та інших лейкоцитів, визначення кількості (субпопуляцій) Т-лімфоцитів та NK-клітин методом проточної цитометрії, шкірні проби — дослідження реакції шкірної гіперчутливості сповільненого типу (визначення реакції на внутрішньошкірне введення антигену, напр., БЦЖ, туберкулінова проба), радіологічні дослідження тимуса, дослідження спонтанної цитотоксичності NK-клітин.

2. Високоспеціалізовані дослідження: ідентифікація субпопуляцій Т-лімфоцитів методом проточної цитометрії, дослідження цитотоксичних властивостей Т-лімфоцитів, ензиматичні дослідження (аденозиндезаміназа, пуриннуклеозидфосфорилаза), дослідження проліфераційної відповіді in vitro на стимуляцію мітогеном або антигеном, дослідження in vitro синтезу та секреції цитокінів і експресії поверхневих маркерів у відповідь на стимуляцію мітогеном або антигеном, дослідження фосфорилювання цитоплазматичних білків після стимуляції мітогеном, дослідження методом FISH щодо наявності делеції 22q11 та 10р11.

Оцінка функції фагоцитуючих клітин

1. Скринінгові дослідження: морфологія периферичної крові з мікроскопією мазка, оцінка морфології нейтрофілів при стандартному забарвленні, тест редукції нітросинього тетразолію (NBT-тест), оцінка наявності молекул адгезії методом проточної цитометрії.

2. Високоспеціалізовані дослідження: хемолюмінісценція (з метою оцінки активності  процесів окиснення у фагоцитуючих клітинах), дослідження хемотаксису і фагоцитозу методом проточної цитометрії, цитохімічні дослідження — активність пероксидази гранулоцитів, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, дослідження бактеріоцидності та фунгіцидності, біопсія кісткового мозку — кількісна та морфологічна оцінка клітин мієлоїдного ряду.

Оцінка системи комплементу

1. Скринінгові дослідження: дослідження загальної гемолітичної активності комплементу (СН50), дослідження гемолітичної активності альтернативного шляху активації комплементу (АН50).

2. Високоспеціалізовані дослідження: рівень або активність окремих складових комплементу, хемотаксична активність продуктів розпаду складових комплементу.

ЛІКУВАННЯ

1. Уникання ситуацій, що сприяють розвитку інфекцій.

2. Усунення причини вторинного імунодефіциту.

3. Замісна терапія препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну (ВВІГ; препарати →розд. 24.22.6.4): при імунодефіцитах, що протікають з гіпо- або агамаглобулінемією. Період напіввиведення IgG становить ≈21 день, тому введення ВВІГ рекомендується здійснювати кожні 21–28 днів, так, щоб досягнути захисного рівня IgG (≥500 мг/дл). У хворих з агамаглобулінемією або тяжкою гіпогамаглобулінемією IgG (<200 мг/дл) розгляньте доцільність введення дози насичення 1 г/кг. Досягнути захисного рівня IgG вдається у більшості хворих, що отримують ВВІГ в дозі 300–600 мг/кг кожні 3 тиж. або 400–800 мг/кг кожні 4 тиж. Серед хворих спостерігаються значні індивідуальні відмінності щодо величини дози, необхідної для збереження захисного титру IgG, та досягнення клінічного покращення.

Імуноглобуліни для п/ш або в/м введення (ПШІГ) — як правило, 1 × на тиж. до моменту досягнення захисного рівня IgG включно, у подальшому — в нижчих підтримуючих дозах.

4. Профілактична антибіотикотерапія: амоксицилін (500 мг/добу або 250–500 мг 2 × на день) або котримоксазол (160 мг триметоприму 1 × на день або 80–160 мг 2 × на день), або азитроміцин 500 мг 1 × на тиж. Якщо вказані ЛЗ є неефективними → кларитроміцин 500 мг/добу або амоксицилін з клавуланатом 875 мг або 1000 мг 1 × на день. Показання: тяжка або середньої тяжкості гіпогамаглобулінемія, якщо замісна терапія IgG не запобігає частим інфекціям; тяжкий дефіцит IgA або підкласів IgG з частими інфекціями; профілактику інфекцій, спричинених Pneumocystis jirovecii, рекомендують хворим з тяжким комбінованим імунодефіцитом (SCID), а також хворим, які отримують інтенсивну імуносупресивну терапію.

5. Фактори росту Г-КСФ та ГМ-КСФ: застосовуються при нейтропеніях. Можуть прискорити регресування нейтропенії різної етіології (включно з тяжкою вродженою нейтропенією, циклічною нейтропенією та СНІД) та зменшити тяжкість і скоротити тривалість інфекційного процесу. Зважте доцільність застосування під час протипухлинної терапії у хворих з нейтропенією у тяжкому загальному стані з високим ризиком інфекційних ускладнень, особливо, якщо попередньо проведена протипухлинна терапія ускладнилась інфекційним процесом або фебрильною нейтропенією. Препарати Г-КСФ: філграстим 3,45–11,5 мкг/кг/добу п/ш, ленограстим, ГМ-КСФ 300 мкг/добу.

6. ІФН-α та ІФН-γ: при вроджених дефіцитах гуморального імунітету (напр. ЗВІД), при дефектах фагоцитуючих клітин (напр. хронічна гранулематозна хвороба).

7. Ало-ТГСК: при деяких первинних імунодефіцитах.

8. Вакцинація хворих з імунодефіцитом →розд. 18.10.

9. Трансфузії клітинних компонентів крові: у хворих з порушенням клітинного імунітету  переливайте виключно опромінені (з метою зменшення кількості лімфоцитів) ЕМ або ТМ, а також — від ЦМВ-негативних донорів.

10. Алгоритм дій при фебрильній нейтропеніїрозд. 22.2.5

11. Тактика при аспленії: у зв’язку з високим ризиком фульмінантних бактеріальних інфекцій, обтяжених високою смертністю, показана вакцинація  проти інкапсульованих бактерій (S. pneumoniae, H. influenzae типу b, N. meningitidis), а також щороку проти грипу. У разі планової спленектомії вакцинацію слід провести не пізніше, ніж за 2 тиж. до операції, а якщо це неможливо, тоді якнайшвидше після операції. У випадку появи лихоманки або ознобу (провісники) особа з аспленією повинна негайно прийняти першу дозу антибіотику, який завжди повинна мати з собою (амоксициліну з клавуланатом, цефуроксиму, левофлоксацину або моксифлоксацину) та звернутись до лікаря; у подальшому слід негайно застосувати емпіричну антибіотикотерапію широкого спектру дії (напр. цефтріаксон або цефотаксим у комбінації з ванкоміцином).

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie