Гемофілія А та гемофілія В (хвороба Крістмаса)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гемофілія А — це вроджений геморагічний діатез, спричинений зниженням активності ф. VIII, а гемофілія В — зниженням активності ф. IX. Результатом мутації гену ф. VIII або ф. ІХ на хромосомі Х може бути знижений або відсутній синтез білка, або ж синтез патологічного білка. Ці захворювання виникають в основному у чоловіків; жінки є носіями (хворіють дуже рідко). У 30–50 % хворих мутація є спонтанною, а сімейний анамнез негативний. Гемофілія B зустрічається в 6–7 разів рідше, ніж гемофілія A. Класифікація гемофілії в залежності від рівня активності ф. VIII або ІХ: <1 % норми — тяжка; 1–5 % норми — середньої тяжкості; >5 до <50 % норми — легка форма.  

Клінічна картина та типовий перебіг

Маніфестація симптомів геморагічного діатезу як правило, наприкінці 1-го — початку 2-го року життя. При тяжкій формі гемофілії домінують спонтанні внутрішньосуглобові крововиливи (найчастіше в колінні, ліктьові та гомілково-ступневі суглоби; призводять до знищення суглобу, його деформування та вторинної атрофії м’язів — т. зв. гемофілічної артропатії). Інші симптоми: внутрішньом’язеві крововиливи, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи (часта причина смерті), кровотечі в області задньої стінки горла та дна ротової порожнини. Характерні стійкі кровотечі з операційних ран та після видалення зубів. Крововилив у клубово-поперековий м’яз може бути помилково діагностований як апендицит. При гемофілії середньої тяжкості спонтанні крововиливи в суглоби та м’язи виникають рідко, а при легкій формі – практично відсутні.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Скринінгові дослідження гемостазу: подовжений АЧТЧ, нормальні: ПТЧ, ТЧ, рівень фібриногену, кількість тромбоцитів, час закриття в апараті PFA-100 або PFA-200. АЧТЧ може бути нормальним при легкій формі гемофілії, якщо рівень ф. VІІІ/ф. ІХ >30 % норми.

2. Підтверджуючі дослідження: зниження прокоагуляційної активності ф. VIII/ф. ІХ в плазмі, генетичні дослідження.

Діагностичні критерії

Постановка діагнозу на основі детального сімейного анамнезу, особливо щодо родини матері хворого, а також результатів скринінгових і підтверджуючих досліджень.

Диференційна діагностика

1. Хвороба фон Віллебрандарозд. 15.20.1.

2. Набута гемофілія розд. 15.21.3.

3. Інші причини подовження АЧТЧ при нормальному ПТЧ: дефіцит ф. XII, прекалікреїну або високомолекулярного кініногену (при вказаних порушеннях кровотечі не спостерігаються), дефіцит ф. XI, набута гемофілія A (→розд. 15.21.3), вовчаковий антикоагулянт (антифосфоліпідний синдром розд. 16.4), нефракціонований гепарин.

ЛІКУВАННЯ

Загальні рекомендації

1. Хворий на гемофілію повинен володіти інформацією щодо діагнозу, тактики дій при невідкладних станах, а також контакними даними лікуючого лікаря. Хворі повинні займатись фізичною активністю, але уникати травм.

2. Не застосовуйте ЛЗ, що погіршують функцію тромбоцитів, особливо ацетилсаліцилову кислоту. Для лікування болю (напр. у випадку внутрішньосуглобової кровотечі) застосовуйте парацетамол, селективні інгібітори ЦОГ-2 і опіоїди. У виняткових ситуаціях допускається застосування антитромбоцитарних ЛЗ і навіть антикоагулянтів, за умови збереження активності дефіцитного фактора згортання крові в плазмі хворого вище певного встановленого рівня.

3. Уникайте внутрішньом’язевих ін’єкцій.

4. Виникненню ускладнень захворювання запобігає профілактична терапія →нижче, рекомендована всім хворим із тяжкою формою гемофілії.

5. Лікування більшості кровотеч та профілактичне лікування навчений пацієнт може проводити самостійно в домашніх умовах. Після розвитку внутрішньосуглобової кровотечі для зменшення больового синдрому → розвантаження суглоба,  крижані компреси (на думку окремих експертів застосування крижаних компресів може збільшити інтенсивність кровотечі), іммобілізація компресійною пов'язкою, елевація кінцівки. Хворий із кровотечею, яка не відповідає на лікування в домашніх умовах,  загрозливою для життя, пов’язаною з сильним болем або значною травмою, а особливо кровотечею  в ділянці голови та шиї, грудної клітки або черевної порожнини → необхідна госпіталізація.

6. Хірургічні втручання та лікування загрозливих для життя кровотеч необхідно проводити виключно в центрах, що мають можливість проведення щоденного лабораторного моніторингу лікування (визначення активності ф. VIII або ф. ІХ та титру інгібітора ф. VIII або ф. ІХ).

Фармакологічне лікування

1. Концентрати плазмового або рекомбінантного ф. VIII та ф. ІХ: в/в струминно.

1) регулярне профілактичне лікування: гемофілія А → концентрат ф. VIII (різні схеми дозування); гемофілія В → концентрат ф. IX 25–50 МО/кг 2–3 × на тиж.;

2) профілактичне лікування перед плановим фізичним навантаженням, яке може призвести до кровотеч, та перед хірургічними втручаннями (екстракція зубів →табл. 15.20-2);

3) лікування кровотеч: гемофілія А → концентрат ф. VIII; гемофілія В → концентрат ф. IX. Дозування →табл. 15.20-2. Лікування розпочніть якнайшвидше (оптимально впродовж 2 год), а у разі кровотечі, загрозливої для життя (у ділянці голови і шиї, грудної клітки або ШКТ) — перед проведенням повної діагностики.

Таблиця 15.20-2. Дози ф. VIII та ф. IX при замісній терапії тяжкої форми гемофілії та гемофілії середньої тяжкості

Показання

Гемофілія A, доза концентрату ф. VIII (МО/кг)

Гемофілія В, доза концентрату ф. IX (МО/кг)а

Тривалість терапіїб

внутрішньосуглобові та внутрішньом’язеві крововиливи, кровотечі з носа чи ясен, гематурія

20–30

40–60

одноразово або кожні 24 год

екстракція зубівв

25

40

oдноразово перед втручанням

крововиливи в дно ротової порожнини, гематоми, які спричиняють компресію нерва або артерії,шлунково-кишкові кровотечі, обширні травми, травми голови, переломи кісток, невеликі за обсягом діагностичні або терапевтичні процедури (пункції, невеликі розтини)

40–50

60–80

кожні 12–24 год

внутрішньочерепні крововиливи, заочеревинні гематоми, оперативні втручання                         

40–50

60–80

кожні 8–24 год (ф. VIII), кожні 12–24 год (ф. IX)

а у випадку рекомбінантного концентрату доза є вищою на 25 %

б В залежності від клінічної ситуації концентрат ф. VIII вводиться кожні 8, 12 або 24 год (гемофілія A), а концентрат ф. IX — кожні 12, 18 або 24 год (гемофілія В).

в Починаючи з дня проведення екстракції протягом 7–14 днів застосуйте транексамову кислоту 10–15 мг/кг кожні 8 год.

В/в введення 1 МО ліофілізованого концентрату ф. VIII/кг підвищує активність ф. VIII у плазмі на ≈2 % норми. В/в введення 1 МО ліофілізованого концентрату ф. IX/кг підвищує активність ф. IX в плазмі на ≈1 % норми. У випадку слабкої клінічної відповіді на лікування необхідно провести дослідження для виявлення інгібітора ф. VIII або ф. IX.

2. Десмопресин: ЛЗ вибору при легкій формі гемофілії А (дозування →розд. 15.20.1). Через 3–5-и днів постійного лікування настає виснаження тканинних резервів ф. VIII → розгляньте доцільність введення концентрату ф. VIII. Десмопресин не впливає на активність ф. ІХ у плазмі – не застосовуйте при гемофілії В.

3. Підтримуючі ЛЗ — транексамова кислота: стабілізація тромбу у хворих з кровотечами з ротової порожнини, носа та статевих шляхів (Дозування →розд. 15.20.1), гемостатичні засоби місцевої дії.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Утворення інгібіторів ф. VIII або ф. ІХ: антитіла IgG до ф. VIII (інгібітор ф. VIII) утворюються у 20–30 % хворих із тяжкою формою, а також у 5–10 % хворих із середньою та легкою формами гемофілії А. Антитіла до ф. ІХ утворюються у <5 % хворих на гемофілію В і можуть викликати алергічні реакції після переливання ф. ІХ. Якщо титр інгібітора становить <5 ОД Бетезда/мл (ОБ/мл) → для лікування та профілактики кровотеч застосовують концентрат ф. VIII/ф. ІХ у підвищеній дозі на фоні моніторингу рівня активності ф. VIII/ф. ІХ у плазмі. При титрі >5 БО/мл — застосовуйте концентрат активованих факторів протромбінового комплексу (аКПК, 50–100 ОД/кг кожні 8–12 год) або рекомбінантний ф. VIIa (rVIIa, 90‑120 мкг/кг кожні 2–3 год); у разі кровотечі до суглобу можете одноразово застосувати 270 мкг/кг). Слід досягнути елімінації інгібітора ф. VIII шляхом систематичних ін’єкцій концентрату ф. VIII (100–200 МО/кг/добу) — явище імунотолерантності. У деяких хворих відбувається спонтанна елімінація інгібітора ф. VIII.

2. Артропатія: у більшості дорослих хворих з тяжкою формою гемофілії виникає тяжка артропатія, яка є причиною інвалідизації.

3. Вірусні інфекції, пов’язані з застосуванням компонентів крові: більшість дорослих хворих з тяжкою формою гемофілії А і В інфіковані HCV, а частина також HBV. З кінця 80-х років ХХ ст., завдяки застосуванню процедур інактивації вірусів, ризик зараження вірусами HCV, HBV i ВІЛ через отримані з плазми концентрати факторів згортання крові є незначним.

 

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie