Тромбофілії

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Генетично детермінована або набута схильність до розвитку венозної тромбо-емболічної хвороби (ВТЕХ), а також (на думку деяких експертів) артеріального тромбозу. Частоту відомих причин вродженої тромбофілії оцінюють на ≈ 8 % загальної популяції і 30–50 % випадків венозного тромбозу у віці <50-ти років.

Класифікація:

1) вроджені тромбофілії — фактор V Лейден (більшість випадків резистентності до активованого протеїну С), варіант G20210A гену протромбіну, дефіцит протеїну С (зниження рівня або активності), дефіцит протеїну S (зниження рівня або активності), дефіцит антитромбіну (АТ; зниження рівня або активності), деякі види дисфібриногенемії, гомозиготна форма гомоцистинурії (дефіциту цистатіонін-β-синтази), дефіцит плазміногену, підвищена активність ф. VIII;

2) набуті тромбофілії — антифосфоліпідний синдром (АФС), гіпергомоцистеїнемія (спричинена іншими, ніж генетичні, причинами: пов’язана з нирковою недостатністю, гіпотиреозом або лікуванням антагоністами фолатів [зокрема метотрексатом]), підвищений рівень ф. ІХ або ХІ, підвищена активність ф. VIII, набута резистентність до активованого протеїну C (напр., під час вагітності, під час прийому пероральних контрацептивів).

Класифікація тромбофілій з огляду на ступінь ризику:

1) легкі (низького ризику) — найчастіше гетерозиготні форми мутації ф. V Лейдена і гену протромбіну 20210A, а також дефіцит протеїну C або протеїну S

2) тяжкі (високого ризику) — гомозиготні форми вищевказаних мутацій, комбінація гетерозиготних форм цих 2-х мутацій, дефіцит АТ, АФС.

В 1/3 випадків тромбоемболічна подія в особи з тромбофілією розвивається при одночасній наявності набутого фактора ризику →розд. 2.33.1 (напр., травма, вагітність, пероральні контрацептиви, злоякісне новоутворення). Зазвичай тромбофілія пов’язана з підвищеною продукцією тромбіну або порушенням його інактивації.

Клінічна картина

Більшість гіперкоагуляційних станів сприяють розвитку ВТЕХ, яка протікає так само, як і у хворих без тромбофілії. Тромбофілія підвищує ризик ВТЕХ впродовж усього життя хворого, однак ризик збільшується враз з віком та появою додаткових факторів ризику ВТЕХ; перший епізод ВТЕХ зазвичай розвивається у віці 30–50 років. При вроджених тромбофіліях також існує підвищений ризик тромбозу венозних синусів головного мозку, вен черевної порожнини (найчастіше ворітної вени і печінкових вен) та вен верхніх кінцівок, а також (на думку деяких експертів) акушерських ускладнень.

В осіб з дефіцитом протеїну С або протеїну S може (дуже рідко) виникати некроз шкіри, найчастіше на тулубі та стегнах у жінок середнього віку з супутнім ожирінням впродовж перших днів лікування варфарином або аценокумаролом.

Підвищений ризик тромбоемболічних подій в артеріальному руслі, особливо інсультів, спостерігається при АФС, в осіб з дефіцитом протеїну С або протеїну S; дані  щодо носіїв ф. V Лейдена і варіанту 20210A гену протромбіну є суперечливими.

ДІАГНОСТИКА

1. Комплект рекомендованих досліджень для діагностики тромбофілії: резистентність до активованого протеїну С, фактор V Лейден та варіант 20210A гену протромбіну, активність протеїну С та рівень вільного протеїну S, активність АТ, активність ф. VIII, вовчаковий антикоагулянт та антикардіоліпінові антитіла і антитіла до β2-глікопротеїну І (обидва класу IgG та IgM); можливо додатково рівень гомоцистеїну в плазмі (найкраще натще).

Якщо результати вказаних вище досліджень в нормі, зважте необхідність подальшого дослідження для виявлення дисфібриногенемії, тобто визначення рівня фібриногену, а при його рівні <1,5 г/л — визначення рівня антигену фібриногену і тромбінового часу  та активності ф. ІХ, ХІ і плазміногену.

Генетичні дослідження дозволяють виявити ф. V Лейден і варіант 20210A гену протромбіну.

2. Оптимальні терміни проведення досліджень: 3–6 міс. після тромботичної події (в гострій фазі зростає активність ф. VIII та знижується рівень АТ). Під час прийому пацієнтом АВК не слід проводити визначення рівня активності протеїну С та вільного протеїну S, оскільки їх продукція є зниженою; відмініть АВК на 2 тиж. перед проведенням дослідження — протягом цього періоду АВК потрібно замінити гепарином. Найкраще проводити аналіз зразка крові, забір якої здійснено безпосередньо перед прийомом наступної дози ЛЗ, зазвичай через 24 год після останньої дози.

3. Показання до проведення діагностичного пошуку в напрямку тромбофілії: ВТЕХ без видимої причини у віці <50-ти років, ВТЕХ в особи з обтяженим щодо ВТЕХ сімейним анамнезом, рецидивуюча ВТЕХ, тромбоз у нетипових локалізаціях (напр., вени черевної порожнини або ЦНС), гепарин-індукована тромбоцитопенія, тромбоз, що розвивається під час вагітності, застосування гормональної контрацепції або замісної гормональної терапії під час менопаузи, звичні викидні або народження мертвого плоду. Варто провести дослідження з метою діагностики тромбофілії також у жінок, які є родичами 1-го ступеня осіб з дефіцитом протеїну С, протеїну S або АТ, які планують вагітніти; на думку більшості експертів — також у хворих віком <50-ти років з проявами артеріального тромбозу без факторів ризику розвитку атеросклерозу, напр. у молодих хворих з інфарктом міокарда або ішемією головного мозку. Високий рівень D-димеру в плазмі не є показанням до проведення діагностичного пошуку в напрямку тромбофілії; після виключення ВТЕХ здійснюйте пошук іншої причини (напр., хронічних запальних процесів, злоякісних новоутворень).

ЛІКУВАННЯ

1. Лікування ВТЕХ у пацієнтів із задокументованою тромбофілією в гострому періоді є таким самим і аналогічно ефективним, як у всіх інших хворих з венозними тромбозами →розд. 2.33.1; проте виявлення тромбофілії може вплинути на тривалість лікування. У хворих з дефіцитом АТ (кофактора гепарину) НМГ та НФГ також є ефективними.

2. У хворих з дефіцитом протеїну C або протеїну S необхідно уникати застосування високої дози насичення АВК (напр., 8 мг аценокумаролу або 10 мг варфарину) і одночасно застосовувати гепарин для зменшення ризику некрозів шкіри (при її виникненні можливе застосування концентрату протеїну С).

3. Вторинна пожиттєва профілактика тромбозів рекомендована протягом життя:

1) після першого епізоду ВТЕХ у пацієнтів з дефіцитом АТ, у осіб з гомозиготною формою фактора V Leiden або варіантом 20210A гену протромбіну, а також у випадку поєднання гетерозиготних форм цих розладів, у осіб з антифосфоліпідним синдромом; після першого епізоду ідіопатичного тромбозу у осіб з тромбофілією іншого походження, ніж вказані вище, антикоагулянтна терапія повинна тривати ≥3 міс. (зазвичай 6–12 міс.), а у випадку тромбоемболії легеневої артерії (особливо високого ризику) та/або проксимального тромбозу — найчастіше безтерміново, якщо ризик кровотечі низький або помірний);

2) після другого епізоду ВТЕХ або при співіснуванні 2 причин тромбофілії: при дефіциті протеїну С або протеїну S, а також у осіб з ізольованою гетерозиготною формою фактора V Leiden чи варіантом 20210А гену протромбіну.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Тромбофілія (за винятком антифосфоліпідного синдрому) в осіб без епізодів тромбозу не вимагає будь-якої профілактики. Її варто застосовувати у хворих з дефіцитом АТ з обтяженим стосовно тромбозів сімейним анамнезом, передусім у вагітних жінок (профілактика тромбозів у вагітних з тромбофілією різного типу →розд. 2.33.3. Всі вагітні жінки з діагностованою тромбофілією підлягають регулярному моніторингу).

2. Тактика при антифосфоліпідному синдромі →розд. 16.4.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie