Справжня поліцитемія (СП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Мієлопроліферативне новоутворення, яке характеризується значним підвищенням кількості еритроцитів і часто супроводжується збільшенням продукції лейкоцитів та тромбоцитів крові. Захворювання розвивається внаслідок пухлинної проліферації мутантного клону, що походить з поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини кісткового мозку.

Клінічна картина та типовий перебіг

Симптоми залежать від запущеності захворювання, кількості форменних елементів крові, збільшення об’єму циркулюючої крові, а також тромбоемболічних та геморагічних ускладнень. У багатьох хворих СП діагностують випадково під час дослідження загального аналізу крові.

1. Суб’єктивні симптоми: прояви, пов’язані з синдромом підвищеної в’язкості крові — головні болі та запаморочення, шум у вухах, порушення зору, еритромелалгія →розд. 2.35.2, свербіж шкіри (у 30–70 %), що посилюється після купання у гарячій воді, прояви виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, артеріальний або рідше венозний тромбоз (інсульт, інфаркт міокарда, ВТЕХ, поверхневий флеботромбоз, тромбоз вісцеральних вен [синдром Бадда-Кіарі →розд. 7.15]), кровотечі (найчастіше зі слизових оболонок, а також зі ШКТ; у ≈20 % спричинені порушеною функцією тромбоцитів, іноді набутим синдромом фон Віллебранда [який спостерігається у частини хворих із кількістю тромбоцитів >1–1,5 млн/мкл], особливо при одночасному застосуванні антитромбоцитарних ЛЗ, артеріальна гіпертензія, симптоми подагри, неспецифічні симптоми (на запущеній стадії стадії захворювання) — загальна слабкість, втрата маси тіла, відчуття важкості в черевній порожнині, біль у животі, спричинений збільшенням селезінки. 

2. Об’єктивні симптоми: спленомегалія (визначена пальпаторно у ≈70 %), гепатомегалія (у ≈40 %), багряний колір шкіри обличчя (плетора), вушних раковин, акроціаноз, болюча еритема кистей рук і стоп (еритромелалгія), гіперемія та почервоніння слизових оболонок ротової порожнини та кон’юнктив, при дослідженні очного дна виявляється надмірне кровонаповнення вен очного дна (поліцитемічне очне дно).

3. Типовий перебіг: може бути безсимптомним протягом багатьох років; прояви, пов’язані з наростанням еритроцитозу, збільшенням об’єму циркулюючої крові, тромбоцитозом і екстрамедулярним гемопоезом, який призводить до гепато- і спленомегалії. 10-річний ризик тромбозу становить >20 %. У 25 % хворих впродовж 20-ти років відбувається трансформація у мієлофіброз (розвивається анемія). 20-річний ризик трансформації в гострий мієлолейкоз (ГМЛ) або мієлодиспластичний синдром (МДС) складає >10 %.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: підвищена кількість еритроцитів, підвищений рівень Hb i Ht; тромбоцитоз (>400 000/мкл у ≈60 %), часто — змінені розмір та форма, а також порушена функція тромбоцитів; лейкоцитоз (>10 000/мкл у ≈40 %), насамперед підвищена кількість нейтрофілів, а інколи й базофілів.

2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку →Діагностичні критерії.

3. Молекулярні дослідження: мутація гену JAK2: V617F (≈96 % випадків) або в екзоні 12 (3–4 %). 

4. Інші дослідження: сповільнення ШОЕ, знижена концентрація еритропоетину в сироватці, гіперурикемія, можливі відхилення у результатах досліджень, що проводяться з метою встановлення етіології вторинної поліцитемії (SaO2, РГ грудної клітки, спірометрія, ехокардіографія, полісомнографія, УЗД черевної порожнини).

Діагностичні критерії

Необхідна наявність усіх 3-х великих критеріїв або 2-х перших великих критеріїв та малого критерію (ВООЗ 2016).

1. Великі критерії:

1) Hb >16,5 г/дл у чоловіків, >16 г/дл у жінок, або Ht >49 % у чоловіків, >48 % у жінок, або збільшена маса еритроцитів;

2) при трепанобіопсії кістковий мозок гіперклітинний у порівнянні до вікових норм із гіпертрофією усіх 3-х паростків кровотворення (панмієлоз): еритроїдного, нейтрофільного і мегакаріоцитарного, а також наявність зрілих мегакаріоцитів різної форми та розмірів; даний критерій може бути необов’язковим у разі персистуючого абсолютного еритроцитозу: Hb >18,5 г/дл у чоловіків (Ht >55,5 %) або Hb >16,5 г/дл у жінок (Ht >49,5 %), якщо присутній 3-й великий критерій і малий критерій;

3) наявність мутації V617F гену JAK2 або мутації в екзоні 12 гену JAK2.

2. Малий критерій: знижена концентрація еритропоетину в сироватці.

Диференційна діагностика

Ознаки, що дозволяють віддиференціювати істинну, вторинну та відносну поліцитемію →табл. 15.6-1.

Таблиця 15.6-1. Диференційна діагностика істинної, вторинної та відносної поліцитемії

Показник

Поліцитемія

істинна

вторинна

відносна

маса циркулюючих еритроцитів

H

кількість лейкоцитів

H або ↑

H

H

кількість тромбоцитів

H або ↑

H

H

мієлограма

проліферація 3-х паростків

проліферація еритроїдного паростка

H

cпленомегалія

+++

cвербіж шкіри

+/−

SaO2

H

H або ↓

H

cироватковий рівень віт. B12

H або ↑

H

H

ЛФН

H

H

cироватковий рівень еритропоетину

H

мутація гена JAK2

+

cамостійний ріст колоній еритроїдних клітин

+

↑ підвищення, ↓ зниження, ЛФН — лужна фосфатаза нейтрофілів, H — норма, SaO2 — насиченість гемоглобіну артеріальної крові киснем

1. Сімейні поліцитемії (еритроцитози)

2. Вторинні поліцитемії:

1) спричинені гіпоксією та підвищеною секрецією еритропоетину при захворюваннях легень та серця (особливо, при ціанотичних вадах серця), синдромі обструктивного апное сну, перебуванні на значних висотах, у курців тютюну внаслідок наявності карбоксигемоглобіну;

2) спричинені підвищеною продукцією еритропоетину, незалежною від гіпоксії — полікістоз нирок, синдром Іценко-Кушинга, первинний гіперальдостеронізм, прийом анаболічних стероїдів, еритропоетин-секретуючі пухлини — зокрема, гепатоцелюлярний рак, рак нирки, гемангіобластома, міома матки, феохромоцитома, застосування ЛЗ, які стимулюють еритропоез;

3) невідомої етіології — після трансплантації нирки;

4) відносні еритроцитози: виникають в результаті дегідратації, ожиріння, надмірного споживання алкоголю, підвищеної втрати білка (ентеропатії, масивні опіки).

ЛІКУВАННЯ

1. Кровопускання: у всіх хворих, початково 1–2 х на тиж., по 300–450 мл крові за одну процедуру, до досягнення рівня Ht <45 %, а потім настільки часто, щоб зберігати Ht <45 % (в осіб старшого віку із захворюваннями серцево-судинної системи кровопускання проводяться рідше і в меншому об’ємі — 100–150 мл). При виснаженні запасів заліза в організмі (оцінюються за рівнем феритину в сироватці) можна розглянути доцільність зменшення частоти кровопускань. Уникайте замісної терапії препаратами заліза.

2. Циторедукційна терапія: показана у хворих з високим ризиком тромботичних ускладнень (з ≥1-м із вищевказаних факторів ризику: вік >60 років і наявність в анамнезі тромботичних ускладнень), непереносимістю або залежністю від частих кровопускань, симптоматичним і прогресуючим збільшенням селезінки, тяжкими суб’єктивними симптомами, персистуючим тромбоцитозом >1,5 млн/мкл, наростаючим лейкоцитозом >15 000/мкл.

ЛЗ першої лінії: гідроксисечовина (початкова доза 15–20 мг/кг/добу до часу нормалізації Ht і кількості тромбоцитів, у подальшому підтримуюча доза 0,5–1,5 г/добу) або інтерферон α (ІФН-α: 3 млн МО п/ш 3 ×/тижд. або ПегІФН-α2a). Терапія другої лінії: заміна ЛЗ (гідроксисечовини на ІФН-α або навпаки). У хворих віком >70-ти років або у хворих з очікуваною виживаністю <10-ти років розгляньте доцільність бусульфану 4–6 мг/добу. Завдяки циторедукційній терапії можна досягнути зменшення або повну незалежність від необхідності проведення кровопускань. У хворих з резистентністю до гідроксисечовини або непереносимістю цього ЛЗ можете зважити призначення руксолітинібу.

Повна відповідь: ліквідація об’єктивних симптомів та значне покращення зі сторони суб’єктивної симптоматики тривалістю ≥12-ти тиж., ремісія морфології периферичної крові (Ht <45 % без кровопускань, тромбоцити ≤400 000/мкл, лейкоцити <10 000/мкл) тривалістю ≥12-ти тиж., відсутність прогресування захворювання, тромбозу та кровотечі, гістологічна ремісія кісткового мозку. Часткова відповідь — це наявність перших 3-х критеріїв без ремісії кісткового мозку.

3. Лікування антитромбоцитарними ЛЗ: рекомендується всім хворим, які не мають протипоказань (таких, як напр., гіперчутливість, прояви геморагічного діатезу, набутий синдром фон Віллебранда): ацетилсаліцилова кислота (АСК) 81–100 мг/добу (у хворих із стійкими симптомами синдрому підвищеної в’язкості крові або з високим ризиком артеріального тромбозу, можете розглянути застосування АСК 2 × на день у хворих із гіперчутливістю до АСК — тиклопідин (препарати →розд. 2.27.1) 250 мг 2 × на день або клопідогрель (препарати →табл. 2.5-9) 75 мг 1 × на день. 

4. Лікування гіперурикеміїрозд. 16.14 і розд. 22.2.6.

5. Симптоматична терапія:

1) свербіж →розд. 1.38;

2) еритромелалгія →розд. 2.35.2.

6. Модифікація факторів серцево-судинного ризику: профілактика або лікування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, ожиріння, гіперхолестеролемії; відмова від тютюнопаління.

7. Лікування геморагічних ускладнень: відмініть антитромбоцитарні ЛЗ у випадку надмірного зменшення кількості тромбоцитів в результаті циторедукції. Тактика при набутому синдромі фон Віллебранда →розд. 15.20.1.

8. Трансформація в мієлофіброз: тактика є аналогічною, як при первинному мієлофіброзі розд. 15.8

МОНІТОРИНГ

Після досягнення нормального показника Ht періодично (залежно від потреб, напр. кожних  2–6 міс.) моніторуйте морфологію крові та ускладнення (напр. наростання збільшення селезінки).

ПРОГНОЗ

Виживаність хворих у віці >65 років подібна до показника загальної популяції для такого ж віку, тоді як у молодших хворих є нижчою, головним чином внаслідок трансформації СП у мієлофіброз або МДС//ГМЛ і тромбозу.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie