Синдром Шегрена

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічне запальне аутоімунне захворювання невідомої етіології, при якому в залозах зовнішньої секреції розвиваються лімфоцитарні інфільтрати, порушується їхня функція, що супроводжується запальними ураженнями багатьох систем і органів. Вирізняють первинний (40 % випадків) i вторинний (при інших захворюваннях, найчастіше РА) синдром.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Понад 90 % хворих складають жінки. Пік захворюваності у віці ≈50 років.

1. Симптоми, що пов'язані з ураженням залоз:

1) слізних — сухість рогівки та кон'юнктив (сухий кератокон'юнктивіт), що відчуваються хворими як «наявність піщинок під повіками», паління, різь; підвищена чутливість до світла, вітру, тютюнового диму; гіперемія кон'юнктив;

2) слинних — ксеростомія, труднощі при жуванні та ковтанні їжі, утруднена мова, втрата смаку, швидкопрогресуючий карієс зубів, проблеми із застосуванням зубних протезів; збільшення привушних та підщелепних слинних залоз, запальні ураження слизової оболонки ротової порожнини.

2. Позазалозні симптоми: загальносистемні прояви, такі як втома, субфебрилітет, біль у суглобах і м'язах, іноді артрит, що нагадує РА, симптоми слабковираженої міопатії (можуть випереджати розвиток синдрому сухості); синдром Рейно (≈40 %); лімфаденопатія (20 %); ураження легенів (до 20 %; зазвичай малосимптомні або безсимптомні; рідко лімфоцитарна пневмонія, вузликові зміни або лімфома); ураження нирок (до 15 %; в основному інтерстиціальний нефрит, рідше тубулярний ацидоз, іноді нефролітіаз і порушення функції нирок); панкреатит, гепатомегалія; первинний склерозуючий холангіт; васкуліт судин малого калібру шкіри у формі пурпури, кропивниці, виразок; периферичні нейропатії; сухість та свербіж шкіри (до 55 %), аутоімунний тиреоїдит (частий, однак зазвичай безсимптомний). 

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові: гіпергаммаглобулінемія (у 80 %), кріоглобуліни (30 %), антитіла ANA >1:80 (90 %), анти-Ro (55 %) i анти-La (40 %), ревматоїдний фактор >1:40 (60 %); анемія (25 %), лейкопенія (10 %).

2. Візуалізаційні дослідження: сіалографія — нерівномірні розширення і звуження проток залоз (картина «квітучої вишні»). Сіалосцинтиграфія — захоплення радіоіндикатора з запізненням, знижене накопичення  і запізніла екскреція радіоіндикатора після стимуляції. УЗД — (найбільш придатна) — дозволяє оцінити розміри та будову привушних і підщелепних слинних залоз, виявити кісти у слинних залозах та іноді лімфаденопатію в області слинних залоз.

3. Офтальмологічне дослідження: тест Ширмера з метою дослідження секреції сліз — смужку стерильного фільтрувального паперу 5 × 30 мм із заокругленим краєм на одному кінці згинають і вкладають під нижню повіку таким чином, щоб вона не доторкалася рогівки; у нормі довжина зволоженого сльозами відрізка фільтрувального паперу через 5 хв становить >5 мм. Тест із бенгальським рожевим (або іншим барвником) для оцінки стану рогівки (за методом Whitcher та співавт., метод van Bijsterveld).

4. Оцінка кількості продукованої слини (без стимуляції) — за методом Navazesh і Kumar.

5. Гістологічне дослідження біоптату губної слинної залози: оцінка кількості запальних лімфоцитарних інфільтратів (за методом Daniels і співавт.).

Діагностичні критерії

Класифікаційні критерії первинного синдрому Шегрена за ACR/EULAR 2016→табл. 16.10-1.

Можна їх застосувати, якщо хворий дасть позитивну відповідь на ≥1 з нижченаведених запитань:

1) Чи впродовж >3 міс. щоденно відчував сухість очей?  

2) Чи виникало рецидивне відчуття наявності піску або щебеню під повіками?

3) Чи застосовує штучні сльози частіше, ніж 3 × на день?

4) Чи впродовж >3 міс. щоденно відчував сухість в ротовій порожнині?

5) Чи часто запиває суху їжу, щоб полегшити її проковтування?

Диференційна діагностика

Стани, що виключають дане захворювання →табл. 16.10-1; системне захворювання, асоційоване з IgG4, відрізняється, між іншим, підвищеною концентрацією IgG4 та відсутністю антитіл анти-Ro і анти-La. Симптоми сухого ока можуть бути спричинені блефаритом або кон'юнктивітом, рідким кліпанням при неврологічних або ендокринологічних порушеннях чи дисфункцією слізних залоз, у той час, як сухість слизової оболонки ротової порожнини може бути супутнім проявом цукрового діабету, гіперкальціємії або результатом дії психогенних факторів. Симптоми артриту, супутні первинній формі синдрому, необхідно диференціювати з РА, а комбінацію органних уражень із наявністю аутоантитіл — із СЧВ.

ЛІКУВАННЯ

1. Слід оберігати орган зору, застосовуючи «штучні сльози» у рідині або гелі, м'які контактні лінзи (можливо слід розглянути доцільність застосування циклоспорину в краплях). При симптомах ксеростомії застосовують препарати «штучної слини» та безцукрові жувальні гумки, у хворих із збереженою резидуальною функцією слинних залоз можна продумати застосування ЛЗ, що стимулюють секрецію (напр., пілокарпіну 5 мг кожні 6 год, у разі протипоказань або непереносимості можливе застосування ацетилцистеїну). Рекомендуйтее уникати прийому алкоголю і куріння тютюну та старанно дбати про гігієну ротової порожнини.

2. Серед ЛЗ, що модифікують запальний процес, найчастіше застосовують гідроксихлорохін 200 мг/добу (препарати →табл. 16.1-6). Його можна замінити метотрексатом або застосувати ці ЛЗ одночасно, у разі потреби впродовж короткого часу додатково призначити ГК. У разі неефективності можете розглянути доцільність застосування лефлуноміду, сульфасалазину, азатіоприну або циклоспорину, якщо домінують системні прояви. З біологічних ЛЗ найбільш доцільним буде призначення ритуксимабу. Застосування інгібіторів TNF-α не рекомендується. При вторинному синдромі — адекватне лікування основного захворювання.

МОНІТОРИНГ

З огляду на підвищений порівняно з загальною популяцією ризик розвитку неходжкінських лімфом (4–44 %), хворого необхідно періодично обстежувати, в тому числі виконувати контрольні лабораторні аналізи (в основному визначення білків сироватки, особливо щодо появи моноклонального білка). Предиктори розвитку лімфоми: пурпура (васкуліт судин в межах шкіри), персистуюче або рецидивне збільшення слинних залоз і лімфовузлів, моноклональна кріоглобулінемія, зниження концентрації компонентів C3 і/або C4 системи комплемента в сироватці, зниження числа лімфоцитів CD4+ і співвiдношення лімфоцитів CD4+/CD4– у периферичній крові. Маркером розвитку лімфоми також може бути наявність в лімфоцитарних інфільтратах біоптатів малих слинних залоз структур, схожих на центри розмноження.