Остеоартрит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Остеоартрит (ОА) — захворювання, що виникає внаслідок дії біологічних і механічних факторів, які дестабілізують пов’язані між собою процеси деградації та утворення суглобового хряща і субхондріального шару кістки, та остаточно уражають усі тканини суглоба. В основному характеризується артралгією, обмеженням мобільності суглобу, крепітаціями та запальними змінами різного ступеня вираженості, без загальносистемних проявів. Форми: первинна (частіша, причина невідома) i вторинна (зумовлена місцевими ушкодженнями структур і аномаліями будови суглобу або загальносистемними захворюваннями).

Причини вторинного ОА:

1) травми суглобів — гострі та хронічні;

2) вроджені причини та аномалії розвитку — напр., асептичний некроз головки стегнової кістки у дітей (хвороба Легг-Кальве-Пертеса [Legg-Calvé-Perthes]), вроджена дисплазія кульшового суглоба, епіфізеоліз, вкорочення нижньої кінцівки, варусна або вальгусна деформації, синдром гіпермобільності суглобів, дисплазії кістково-суглобового апарату;

3) метаболічні — охроноз, спадковий гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, хвороба Гоше;

4) ендокринні — акромегалія, гіперпаратиреоз, ЦД, ожиріння, гіпотиреоз;

5) захворювання, спричинені депонуванням солей кальцію — хондрокальциноз, гідроксиапатитова артропатія;

6) інші захворювання кісток і суглобів — переломи, асептичний некроз, інфекції, ревматоїдний артрит та інші артрити, хвороба Педжета, остеопетроз (мармурова хвороба кісток), розшаровуючий остеохондрит, подагра;

7) нейродистрофії кісток і суглобів — суглоби Шарко;

8) інші — зокрема, кесонна хвороба, гемоглобінопатії, хвороба Кашина-Бека, хвороба Мселені.

Фактори ризику: похилий вік, жіноча стать, надмірна вага та ожиріння (головним чином стосується колінних суглобів), генетичні мутації (напр., гену колагену II типу), механічні фактори (професія, яка вимагає частого згинання колін, заняття професійним спортом, ослаблення сили навколосуглобових скелетних м’язів, перенесені травми, сидячий спосіб життя, інтенсивний аматорський біг), порушення глибокої чутливості.

Особливу форму становить дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз, при якому процеси репарації явно домінують над деструктивними процесами. Вирізняють місцеву (напр., виключно з ураженням хребта) і дифузну (стосується багатьох суглобів) форми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

У клінічній картині зазвичай переважає один із варіантів патологічних змін, найчастіше це деструктивні або проліферативні зміни кісткової тканини, рідше запальний процес. Для різних локалізацій уражень більшість клінічних симптомів мають спільний характер:

1) артралгія — домінуючий прояв, здебільшого виникає в ураженому суглобі під час руху, при дуже запущених ураженнях — сильний біль, з’являється також під час відпочинку і вночі; найбільш характерною ознакою є максимальна вираженість болю під час перших рухів після періоду спокою (т. зв. стартовий біль) та поступове її зниження під час наступних рухів; нічний біль може свідчити про залучення в патологічний процес кісткового мозку, натомість джерело болю, який виникає під час руху, часто знаходиться в навколосуглобових м’яких тканинах;

2) обмеження мобільності суглобу, з вторинною атрофією навколишніх м’язів;

3) симптоми, що виникають рідше — розширення і деформація кісткових контурів суглоба, чутливість під час пальпації суглоба, крепітації під час рухів, ексудат у суглобі.

Хвороба розвивається повільно, зазвичай з періодами загострення і ослаблення клінічних проявів, прогресує незалежно від лікування, ніколи не регресує, хоча лікування може сприятливо впливати на перебіг захворювання. Ступінь інвалідності залежить від локалізації та запущеності хвороби.

1. ОА кульшового суглобу (коксартрит): вирізняють форми зі сплющеною (з дисплазією), занадто глибокою (з протрузією) та правильною кульшовою западиною. Біль може відчуватись у кожній ділянці стегна, але частіше спереду, у пахвині та в коліні; зазвичай не іррадіює до сідниць та інших тканин, розташованих вище суглобу. У багатьох пацієнтів співіснує біль в ділянці клубового гребеня, однак його причиною зазвичай є неправильне навантаження на хребет. Обмеження мобільності рухів розвивається швидко; в першу чергу обмежується рух внутрішньої ротації і рух надмірного розгинання. Вторинно може виникати запалення місць прикріплення сідничних м’язів до великого вертлюга та бурсит вертлюжної сумки (біль бічної поверхні стегна), атрофія сідничних м’язів та відносне вкорочення кінцівки; вказані зміни частіше розвиваються на протилежній, перевантаженій стороні.

2. ОА колінного суглобу (гонартрит): біль відчувається в суглобі та верхній частині гомілки. Зазвичай хворий відчуває сильніший біль коли спускається, аніж коли піднімається сходами. Бічні рухи колінної чашечки, притискуваної до стегнової кістки, переважно викликають біль. Згинальні та розгинальні рухи в суглобі можуть викликати відчувальні рукою крепітації. Майже завжди порушена вісь кінцівки — частіше варусна, ніж вальгусна деформація. Нерідко в суглобі виявляють ексудат, часом також кісту в підколінній ямці (кіста Бейкера). Контури колінного суглобу стають щільнішими та деформуються. Часто вторинно розвивається ослаблення і атрофія квадрицепса стегна, ентезопатія бічних зв’язок суглоба, місць кріплення згиначів коліна та бурсит «гусячої лапки», що також викликає біль. У запущених випадках розвивається згинальна контрактура колінного суглобу. На основі локалізації деструктивних уражень суглобового хряща вирізняють форми: медіальну (найчастіша, супутня варусній деформації колін); латеральну (рідкісна, співіснує з вальгусною деформацією колін) і пателло-феморальну (т. зв. пателло-феморальний конфлікт).

3. ОА суглобів кистей рук: біль у суглобах (рідко є дуже докучливим; ураження часто є неболючим), може спостерігатись короткотривала ранкова ригідність суглобів (до 30 хв), деколи також після періоду спокою. Уражаються обидві кисті рук, що призводить до ущільнення контурів суглобів та їх деформацій (найчастіше підвивихів). Переважно уражені дистальні міжфалангові суглоби (ДМС) і проксимальні міжфалангові суглоби (ПМС) II–V пальців і основи великого пальця кисті; характерними є випуклості та деформації в районі ДМС (вузлики Гебердена →рис. 1.31-3), і/або ПМС (вузлики Бушара →рис. 1.31-3). Дегенеративні ураження переважно супроводжуються запальною реакцією різного ступеня вираженості в межах суглобів. У небагатьох випадках розвивається значне порушення функціональності кистей рук; перебіг такого варіанту хвороби характеризується появою ексудатів та кісткових дефектів — діагностують ерозивну форму ОА кистей рук.

4. ОА суглобів хребта (спондилоартроз): домінує біль у паравертебральній ділянці, що зазвичай посилюється під час руху. На основі характеру скарг неможливо диференціювати вид дегенеративних змін (ураження міжхребцевого диску, міжхребцевих суглобів, реберно-хребцевих суглобів, зв’язок хребта, спондилолістез чи остеофіти). При гіперостозі хребта (хворобі Форестьє) біль загалом є слабким, тупого характеру, змінної інтенсивності. Мобільність хребта є значно зниженою, однак його повний анкілоз, але на відміну від анкілозуючого спондилоартриту (АС), ніколи не розвивається. Найпоширенішими дегенеративними змінами хребта (хоча і з обмеженим клінічним значенням) є крайові остеофіти тіл хребців. Це не ОА в повному значенні слова, оскільки остеофіти розташовані навколо міжхребцевого диска, який не має суглобової капсули, а отже не є суглобом.

5. ОА інших суглобів: може стосуватись будь-якого суглобу, в тому числі плечового, акроміально-ключичного, крижово-клубового, гомілковостопного, скронево-нижньощелепного суглобу, суглобів стопи (т. зв. вальгусна деформація першого пальця стопи або ригідність першого пальця стопи, молоткоподібні пальці стопи).

6. Поліартритична форма: уражені суглоби у ≥3 вищевказаних основних локалізаціях.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Х-променеве обстеження суглобів: до типових уражень належать звуження суглобової щілини внаслідок деструкції хряща, дегенеративні кісти (геоди) в епіфізах внаслідок руйнування кісткової тканини, ущільнення субхондральної кісткової тканини (склеротизація), остеофіти (кісткові розростання) на межі хряща і кістки. Класифікація Келлгрена-Лоуренса вираженості радіологічних змін при ОА:

0 — без уражень;

1 — дрібні остеофіти;

2 — виражені остеофіти;

3 — великі остеофіти та помірне звуження суглобової щілини;

4 — дуже великі остеофіти, суглобова щілина дуже звужена, субхондральний остеосклероз.

2. Інші методи візуалізаційної діагностики (КТ, МРТ, УЗД, сцинтиграфія): можуть бути необхідними для диференціювання з іншими захворюваннями суглобів та кісток. МРТ може виявляти доволі ранні зміни, ще до появи клінічних та рентгенологічних симптомів.

Діагностичні критерії

Діагноз базується на клінічних проявах. Якщо клінічна картина є нетиповою, проведіть класичне Х-променеве дослідження з метою підтвердження діагнозу або виключення інших захворювань. Виявлення типових дегенеративних уражень, що не супроводжуються болем або порушенням функції, не дозволяє діагностувати ОА.

Диференційна діагностика

Клінічні і радіологічні прояви настільки характерні, що рідко вимагають диференціювання з іншими хворобами суглобів, проте необхідно пам’ятати про такі захворювання, як хондрокальциноз (артропатія, пов’язана з депонуванням кристалів пірофосфату кальцію), синовіальна остеохондрома чи асептичний некроз голівки стегнової кістки. За наявності обґрунтованих сумнівів необхідно виключити вторинну форму (причини →вище). При ОА кистей рук, особливо з виявленими при Х-променевому дослідженні ерозіями, під час диференційної діагностики слід врахувати: РА, псоріатичний артрит, подагру та спадковий гемохроматоз.

ЛІКУВАННЯвгору

Головна мета: ліквідація болю та підтримка найкращої функціональності.

Немедикаментозна терапія

1. Навчання пацієнта.

2. Дієта з метою зниження маси тіла у пацієнтів із ожирінням або надмірною вагою.

3. Адекватна фізична активність (включаючи вправи на рівновагу, тайцзицюань, йога).

4. Кінезіотерапія з метою збереження діапазону рухів у суглобі та м’язової сили; може також зменшити вираженість болю.

5. Ортопедичні засоби: напр., палиця, милиці, коректори осі кінцівки, стабілізатори колінного суглобу (в т. ч. також еластичне бандажування), зовнішня корекція позиції (медіалізація) колінної чашечки, ортез, що фіксує п’ястно-фаланговий суглоб великого пальця руки.

Фармакологічне лікування

Знеболюючі ЛЗ поліпшують якість життя і функцію кінцівок, але істотно не впливають на перебіг захворювання. Для контролю симптомів захворювання застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) місцево або п/о протягом обмеженого часу (залежно від локалізації захворювання та ефективності терапії), а як лікування наступної лінії — парацетамол, трамадол, дулоксетин, у певних клінічних ситуаціях глюкокортикоїди (ГК) внутрішньосуглобово, а серед т. зв. симптоматичних препаратів сповільненої дії при ОА (SYSADOA) — хондроїтину сульфат (при остеоартрозі суглобів кистей рук).

1. НПЗП: застосовуйте місцево (надається перевага, особливо при ОА кистей і колінних суглобів) або п/о (при значній інтенсивності болю в найменшій ефективній дозі →табл. 16.12-1; під час вибору ЛЗ враховуйте ризик шлунково-кишкових ускладнень та серцево-судинний ризик →табл. 16.12-2) протягом обмеженого часу (залежно від локалізації захворювання та ефективності терапії).

2. Парацетамол — добова доза макс. 4 г; при тривалому лікуванні зазвичай використовуються менші дози (до 2 г/добу).

3. Трамадол (але не інші опіоїди).

4. ГК: можна розглядати внутрішньосуглобові ін’єкції в періоди загострення симптомів, коли НПЗП і анальгетики неефективні, особливо при суглобовому випоті; обмежити до одноразових ін’єкцій через негативний вплив на суглобовий хрящ і ризик некрозу та ризик інфікування; ін’єкції в кульшовий суглоб слід виконувати під контролем візуалізаційного дослідження.

5. Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну: антидепресанти цієї групи (ЛЗ першої лінії — дулоксетин) є корисними, особливо у разі співіснування депресії, яка часто супроводжує ОА, вони також мають центральну аналгетичну дію, можуть посилювати аналгетичну дію інших ЛЗ і сприяють поліпшенню функції опорно-рухового апарату.

6. Симптоматичні препарати сповільненої дії: хондроїтину сульфат, глюкозамін, діацереїн, а також неомилювані фракції олії авокадо і соєвої олії часто вживаються хворими, характеризуються відносно низькою токсичністю (тільки діацереїн часто викликає діарею), але їх ефективність не доведена (за винятком незначного поліпшення при ОА кистей рук у разі застосування хондроїтину сульфату).

7. Гіалуронова кислота: є розбіжність у даних щодо ефективності: у клінічних настановах ACR/AF (2019) і EULAR (2018) вона не рекомендується, тоді як згідно з клінічними настановами OARSI (2019) можна розглянути ін’єкції в колінний суглоб. У пацієнтів з відкладеннями пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти може спричинити гострий артрит.

8. Інші препарати: на разі не підтверджено ефективність екстракту Harpagophytum procumbens, екстракту імбиру (Rhizoma zingiberis), смоли ладану босвелієвої кислоти, ліпідного комплексу, отриманого з новозеландських зелених мідій, роздрібнених в порошок ягід глоду або куркуміну.

Процедури для регенерації суглобового хряща

Застосовується наступне (хоча недостатньо даних, щоб рекомендувати таку тактику дій):

1) стимуляція кістковим мозком шляхом висвердлювання та проколу підхрящового шару кістки артроскопічним шилом або введення тромба в місце найбільшого пошкодження хряща;

2) імплантація розмножених хондроцитів, покритих колагеновою мембраною або висіяних на колагенову мембрану перед процедурою;

3) тканинні імплантати (аутологічні та алогенні) — фрагменти хрящової або хрящово-кісткової тканини;

4) імплантати з готових безклітинних препаратів;

5) біологічна стимуляція регенерації суглобового хряща (стовбурові клітини, отримані з кісткового мозку, крові або підшкірної клітковини, фактори росту); у клінічних настановах ACR (2019) не рекомендують використовувати збагачену тромбоцитами плазму, але згідно з позицією EULAR (2020), таку терапію можна розглядати при остеоартриті колінного суглоба.

Хірургічне лікування

1. Артроскопічні процедури: не рекомендуються для рутинного застосування; можна розглянути доцільність їх проведення виключно у випадках із наявними механічними симптомами, такими, як раптове або рецидивуюче погіршення мобільності суглоба або «заклинення» суглоба.

2. Алопластика суглоба: основний метод лікування резистентного болю або значного ступеня рухових порушень при ОА кульшового або колінного суглобу; значно поліпшує якість життя.

3. Пателлектомія, остеотомії, коригуючі вісь кінцівки, артродез (знерухомлення суглобу) — на даний час застосовуються рідко.