Комплексний регіонарний больовий синдром

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС; англ. complex regional pain syndrome — CRPS) характеризується хронічним болем, що найчастіше розвивається після активації пошкоджуючого подразника. Супроводжується трофічними змінами, порушенням кровообігу, порушенням функції потових залоз, набряком і змінами придатків шкіри, а також порушенням функції і відчуття положення кінцівки. Симптоми зазвичай з’являються спочатку в дистальній частині кінцівки, але їх ступінь протяжність не збігається з дерматомом або ділянкою іннервації нерва, і мають більшу вираженість, ніж виникало б із розміру травми, і тривають довше, ніж нормальне загоєння тканин. Виділяють:

1) КРБС 1-го типу — без клінічних ознак ураження великого периферичного нерва (як порушення нервової провідності); інші назви: альгодистрофія, синдром або дистрофія Зудека, рефлекторна симпатична дистрофія, альгонейродистрофія, синдром плече-кисть (при ураженні верхньої кінцівки), синдром стегно-стопа (при ураженні нижньої кінцівки);

2) КРБС 2-го типу — набагато рідше, виникає після великого пошкодження нерва (інакше каузалгія). 

Фактори, що поєднані з виникненням КРБС: травми (до 70 % випадків; напр., перелом Коллеса, кісток зап’ястя, великогомілкової кістки), інвазивні процедури (хірургічна декомпресія при синдромі карпального каналу, артроскопія, тотальне ендопротезування колінного суглоба, операції на плечовому суглобі та хребті), захворювання внутрішніх органів (інфаркт міокарду, туберкульоз легень, злоякісні пухлини, фіброз легень), інсульт із геміпарезом, травми головного мозку; у ≈20 % хворих причинний фактор невідомий.

Причиною є порушення вегетативної та імунної систем, спричинені запаленням, часто викликаним травмою, що призводить до значних змін у функціонуванні нервової системи, як периферичної, так і центральної.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИй ПЕРЕБІГвгору

Найчастіше стосується кисті руки, рідше коліна, стопи, гомілковостопних суглобів, іноді цілої кінцівки (синдром плече-кисть або стегно-стопа), спорадично обличчя або тулуба. Ураження переважно асиметричні; якщо ураження виникають білатерально — тоді зміни кінцівки з протилежного боку розвиваються пізніше. Вони можуть виникнути до 4-х міс. після травми. Симптоми з часом посилюються, незважаючи на зникнення посттравматичних змін.

1. Симптоми:

1) сильний, хронічний, пекучий біль поза травмованою ділянкою (не стосується ані м’язів, ані суглобів); надмірна чутливість до механічних, теплових (напр., миття теплою водою) і больових подразників; гіперестезія, алодинія (поява болю у відповідь на дію слабких стимулів, які у фізіологічних умовах не викликають болю) i гіперпатія (виникнення болю після дії легких подразників, особливо таких, що повторюються);

2) трофічні та рухові порушення — ослаблення м’язів, нездатність виконувати рухи, тремор, міоспазм, контрактури, ригідність пальців і зап’ястя або гомілковостопного суглобу, атрофія шкіри (тонка і блискуча шкіра), атрофія шкірних складок, пучок пальців, волосся (грубе волосся), нігтів (потовщені, білого або коричневого кольору, з борознами);

3) судинні порушення та порушення роботи потових залоз — у порівнянні до протилежної кінцівки блідість або почервоніння, гіпертермія або гіпотермія шкіри, набряк (у >80 % хворих; початково тістоподібний, у подальшому більш щільний), підвищена пітливість;

4) місцевий остеопороз — вторинний, майже завжди безсимптомний, може спричинити низькоенергетичні переломи.

Вищезазначені ураження призводять до порушення функції кінцівки, яке може стати стійким та необоротним.

2. Природний перебіг: стадії за класифікацією Steinbrocker (розвиваються не у всіх хворих): 1 стадія (гостра), зазвичай 1–3 міс., до 12 міс. — біль, гіперестезія, зміни температури шкіри, порушення функції потовиділення (у більшості випадків захворювання закінчується на цій стадії); 2 стадія (дистрофічна), може тривати 1–2 роки — біль, трофічні зміни шкіри, волосся, нігтів, охолодження шкіри; 3 стадія (атрофічна або хронічна), триває декілька років — атрофія шкіри, контрактури, кісткові зміни, порушення функції кінцівки.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

Візуалізаційна діагностика: РГ пошкодженої кінцівки — виявляє остеопороз (названий у даному випадку дистрофією Зудека), найбільше виражений у районі суглобів, смугоподібного або нерівномірного характеру; видимий набряк м’яких тканин. МРТ — виявляє набряк кісткового мозку. Сцинтиграфія кісток — на 1-й стадії захворювання поглинання індикатора підвищене, а пізніше знижене.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на підставі об’єктивних та суб’єктивних симптомів — Будапештські діагностичні критерії →табл. 16.21-1.

Диференційна діагностика

псевдоартроз після перелому, компартмент-синдром, артрит, фасциїт, бурсит, запалення жирової тканини, остеомієліт, остеоартроз, периферична нейропатія, здавлення нерва (периферичного, корінців спинномозкових нервів), постгерпетична невралгія, бореліоз, постінсультний біль, компресія спинного мозку, злоякісні новоутворення, фіброміалгія, посттравматичний вазоспазм, тромбоз, васкуліт, артеріальна недостатність, облітеруючий тромбангіїт, лімфедема, еритромелалгія (болюча еритема кінцівок), феномен Рейно, акроціаноз

ЛІКУВАННЯвгору

Вірогідні дані, що б підтверджували ефективність будь-якого методу лікування КРБС, відсутні. Розгляньте направлення хворого в поліклінічний кабінет лікування больових синдромів, особливо у випадку виражених симптомів. Важливо почати лікування якомога раніше — це може загальмувати розвиток КРБС і перехід в хронічну фазу.

Застосовуються:

1) ерготерапія та фізіотерапія (поліпшення обсягу рухів і функції кінцівки, а також сили м’язів);

2) когнітивно-поведінкова терапія;

3) парацетамол; у пацієнтів із болем запального характеру розглянути НПЗП та ГК, трамадол (та інші опіоїди), лідокаїн місцево;

4) дулоксетин, амітриптилін, габапентин або прегабалін — при нейропатичному болю;

5) антидепресанти (трициклічні, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) — особливо при хронічному болю з супутньою депресивною симптоматикою;

6) бісфосфонати;

7) стимуляція спинного мозку, блокади симпатичної нервової системи (напр., зірчастого ганглія).

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Важливою є «охорона» нервів під час хірургічних операцій. Збереження сильного болю через 7 днів після належного загоєння перелому може свідчити про високий ризик розвитку КРБС і, отже, про необхідність адекватної реабілітації.

Вживання вітаміну С (500–1000 мг/добу протягом 6–8 тиж.) може знизити ризик розвитку КРБС 1-го типу після деяких ортопедичних процедур (ендопротезування колінного суглоба) або переломів.