Антифосфоліпідний синдром (AФС, синдром Х'юза)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Захворювання, що викликане аутоантитілами до білково-фосфоліпідних комплексів, та проявляється венозним або артеріальним тромбозом і акушерською патологією. Етіологія невідома. Патогенез намагаються пояснити прокоагулянтним ефектом антифосфоліпідних антитіл (аФЛ: вовчакового антикоагулянту, антитіл до кардіоліпіну та β2-глікопротеїну І. Вирізняють первинний АФС (не пов'язаний з іншими захворюваннями) та АФС, що супутній іншій хворобі (найчастіше СЧВ — 30–50 % випадків). Описано також серонегативний АФС, тобто ситуацію, в якій клінічні ознаки синдрому присутні, однак у сироватці виявити типові антитіла не вдається. 

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми залежать від судинного русла, в якому розвинувся тромбоз. Домінує (≈2/3 випадків) венозний тромбоз, головним чином нижніх кінцівок, набагато рідше шийних вен, вен верхніх кінцівок або вісцеральних вен; артеріальний тромбоз зазвичай судин головного мозку. Часто рецидиви тромбозу виникають у тому ж самому руслі (венозному чи артеріальному), в якому виник первинний епізод.

1.Тромбоз судин кінцівок: часто двосторонній та рецидивуючий, головним чином глибоких вен, інколи флебіт поверхневих вен. Тромбоз периферичних артерій верхніх або нижніх кінцівок проявляється рідко; типові симптоми гострої ішемії кінцівки.

2. Тромбоз судин внутрішніх органів: може уражати судинне русло кожного органу та мати мало- чи безсимптомний перебіг:

1) у легеневому руслі — тромбоемболія легеневої артерії (внаслідок тромбозу глибоких вен кінцівок), рідко  легенева гіпертензія, спричинена тромбозом, тромбоз дрібних судин;

2) у серці — потовщення стулок та пошкодження функції серцевих клапанів (головним чином мітрального, рідше аортального), дрібні вегетації на клапанах (неінфекційний ендокардит, фактор ризику судинно-мозкових подій), тромбоз коронарних артерій;

3) у ниркових судинах — симптоматичний тромбоз ниркової артерії або вени та інфаркт нирки — рідко (<3 %), у >30 % хворих  внутрішньониркова тромботична мікроангіопатія, з артеріальною гіпертензією, протеїнурією різного ступеня, еритроцитурією та незначно підвищеною концентрацією креатиніну в сироватці;

4) в інших органах черевної порожнини — рідко (<1 %), в результаті можуть розвинутись ішемія стравоходу, кишківника, інфаркти селезінки, підшлункової залози або наднирників (синдром Аддісона); тромбоз печінкового русла може приймати форму синдрому Бадда-Кіарі або тромбозу дрібних печінкових вен.

3. Тромбоз судин ЦНС: ішемічний інсульт або транзиторні ішемічні атаки (у ≈20 % хворих, переважно молодих); внаслідок рецидивуючих інсультів (також мало- або безсимптомних мікроінсультів) може розвинутись деменція.

4. Тромбоз судин ока: скороминуча сліпота, нейропатія зорового нерву, тромбоз центральної артерії або вени сітківки.

5. Дерматологічні зміни: найбільш типовим симптомом є сітчасте ліведо, рідше виразки та некротичні зміни різної локалізації.

6. Ураження опорно-рухового апарату: у ≈40 % хворих артралгія, переважно пов'язана із запаленням; рідко асептичний остеонекроз.

7. Акушерська патологія: викидень, передчасні пологи, прееклампсія, плацентарна недостатність, затримка розвитку плоду.

8. Катастрофічний АФС (КАФС): гостра недостатність багатьох (найчастіше ≥3) органів, особливо нирок та легень, головним чином внаслідок тромбозу дрібних судин. До провокуючих факторів належать: інфекції, хірургічні втручання, відміна антикоагулянтів, МНВ поза терапевтичним діапазоном, ЛЗ, травми і стрес. Симптоми виникають одночасно або протягом тижня, включають лихоманку, задишку, біль у животі, периферичні набряки, дерматологічні зміни (пурпура, сітчасте ліведо, некроз), порушення свідомості; розвивається дихальна, серцева та ниркова недостатність. Під час лабораторних досліджень часто виявляють значну тромбоцитопенію, гемолітичну анемію та ознаки активації системи згортання крові (необхідно диференціювати з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемолітико-уремічним синдромом, сепсисом та синдромом диссемінованого внутрішньосудинного згортання [ДВЗ]). Смертність сягає 50 %.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: аФЛ (у майже 90 % хворих), ANA у значному титрі (у 45 % хворих з первинним АФС), тромбоцитопенія (переважно >50 000/мкл; у ≈30 %), гемолітична анемія, подовження АЧТЧ.

2. Візуалізаційні дослідження: в залежності від локалізації тромбозу.

Діагностичні критерії

Застосовують класифікаційні критерії →табл. 16.4-1.

Таблиця 16.4-1. Змодифіковані класифікаційні критерії антифосфоліпідного синдромуa

клінічні критерії

1) тромбоз судин — ≥1 інцидент тромбозу в артеріях, венах (за винятком тромбозу поверхневих вен) або капілярах у межах будь-якої тканини чи органа, підтвердженого візуалізаційним, доплерівським або гістологічним дослідженням; наявні при гістологічній картині  тромботичні ураження не повинні супроводжуватись запаленням судинної стінки

2) акушерська патологія

a) ≥1 загибель морфологічно нормального плоду в терміні після 10-го тиж. вагітності (нормальна морфологія плоду задокументована за допомогою УЗД або безпосереднього обстеження)

або

б) ≥1 передчасні пологи морфологічно нормального новонародженого в терміні до 34-го тиж. вагітності у зв'язку з прееклампсією або еклампсією чи тяжкою плацентарною недостатністю

або

в) ≥3 спонтанні викидні невиясненої етіології в термінах до 10-го тиж. вагітності, з виключенням причин, які пов'язані із анатомічними змінами чи гормональними порушеннями у матері та хромосомними змінами в обох батьків

лабораторні критерії

1) у плазмі присутній вовчаковий антикоагулянт, виявлений ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж.

2) наявність у сироватці або плазмі антикардіоліпінових антитіл класу IgG або IgM, у середній або високій концентрації (тобто >40 GPL або MPL, або >99-го центиля), виявлених ≥2-разово з інтервалами у ≥12 тижнів стандартизованим методом ІФА

3) антитіла до β2-глікопротеїну І присутні в сироватці або плазмі (в титрі >99-го центиля), виявлені ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА

Інтерпретація: антифосфоліпідний синдром діагностується за умови відповідності ≥1-му клінічному критерію та ≥1-му лабораторному критерію.

a Даних критеріїв не слід застосовувати, якщо клінічні симптоми захворювання виникли в період <12 тиж. або >5 років від моменту виявлення аФЛ.

Диференційна діагностика

1. Тромбофілії вроджені та набуті →розд. 15.22.

2. Зміни в артеріальному руслі: ускладнення атеросклерозу, васкуліт.

лікування

1. Гострі тромботичні події: лікування, як у решти хворих без АФС (КАФС →нижче).

2. Первинна профілактика: у хворих із аФЛ, профіль яких вказує на високий ризик тромбозу (вовчаковий антикоагулянт [сам або з антитілами до кардіоліпіну та антитілами до β2ГПI], збереження у хворих із СЧВ самих лише антикардіоліпінових антитіл у середньому або високому титрі) → ліквідація факторів ризику серцево-судинних захворювань + можл. ацетилсаліцилова кислота (АСК) [при супутньому СЧВ розгляньте доцільність додаткового призначення гідроксихлорохіну]; у ситуаціях підвищеного ризику тромбозу (напр., хірургічне втручання, іммобілізація, навколопологовий період) у всіх хворих із аФЛ застосовуйте НМГ у профілактичних дозах.

3. Вторинна профілактика

1) хворі з аФЛ (без підтвердженого АФС) i першим епізодом венозного чи артеріального тромбозу → тактика ведення, як у хворих без АФС;

2) хворі з підтвердженим АФС

a) перенесений венозний тромбоз → антагоніст вітаміну К (АВК) – тривало, цільове МНВ 2–3 (перший інцидент тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок із тимчасовим фактором ризику, без аФЛ, які б вказували на високий ризик → розгляньте доцільність короткотривалого  [3–6 міс.] лікування);

б) перенесений артеріальний тромбоз → тривале лікування; розгляньте доцільність залежно від індивідуального ризику тромбозу та його ускладнень (у т. ч. профіль аФЛ, додаткові фактори серцево-судинного ризику, перший vs наступний тромботичний епізод, загроза органної недостатності) та ризику кровотечі: АСК + АВК (МНВ 2–3) або АВК із цільовим МНВ >3 (на думку деяких експертів достатнім є АСК або АВК із цільовим МНВ 2–3). 

4. Неефективність лікування: слід збільшити інтенсивність антикоагуляції з використанням АВК (цільовий МНВ 3–4), або замінити АВК на НМГ, у разі необхідності при артеріальному тромбозі додатково призначте АСК. Тривають спроби застосування НОАК (напр., ривароксабану).

5.Тромбоцитопенія <50 000/мкл або активне системне захворювання сполучної тканини → застосуйте ГК.

6. АФС у вагітної жінки

1) фізіологічний перебіг вагітності, в анамнезі без акушерської патології, аФЛ виявлено випадково → без лікування або АСК у низькій дозі;

2) акушерська патологія в анамнезі та аФЛ → лікування залежить від різновиду та титру антитіл, включає застосування АСК і НМГ.

7. Катастрофічний АФС → комбінована терапія: гепарин у терапевтичних дозах, ГК у високих дозах та плазмаферез або ВВІГ; якщо підозрюєте зв'язок симптомів із інфекцією → антибіотики широкого спектру дії. Ритуксимаб можна додати на початку лікування, особливо у хворих із гемолітичною мікроангіопатичною анемією або при  наявності протипоказів до антикоагуляції, а також у разі резистентності до початкової комбінованої терапії. Екулізумаб також є ефективним.

8. Жінки з АФС/аФЛ не повинні приймати естрогенів (у формі пероральних контрацептивів або гормональної замісної терапії), оскільки вони збільшують ризик тромбозу.

ПРОГНОЗ

Залежить від локалізації, поширення і частоти виникнення тромботичних змін та їх ускладнень. Безпосередню загрозу для життя становить, головним чином, КАФС. При вторинному АФС прогноз також залежить від основного захворювання.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie