Анафілаксія та анафілактичний шок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Анафілаксія — це важка, загрозлива для життя, генералізована або системна реакція гіперчутливості (алергічна або неалергічна). Гіперчутливість — це наявність об’єктивних та суб’єктивних симптомів, що повторно виникають внаслідок експозиції конкретного подразника у дозі, що нормально переноситься здоровою людиною. Анафілактичний шок — це важка анафілактична реакція (анафілаксія), що швидко розвивається та супроводжується загрозливим для життя зниженням артеріального тиску.

Основні причини анафілаксії:

1) алергічні:

a) ліки — найчастіше β-лактамні антибіотики, міорелаксанти, цитостатики, барбітурати, опіоїди;

б) харчові продукти — у дорослому віці найчастіше риба, морепродукти, арахіс, цитрусові фрукти; білки коров'ячого молока, курячих яєць та м'яса ссавців;

в) отрути перетинчастокрилих комах →розд. 23.22.3;

г) парентеральне введення білків — кров, компоненти крові та препарати крові, гормони (напр. інсулін), ферменти (напр. стрептокіназа), сироватки (напр. протиправцева), препарати алергенів, що використовуються для діагностики in vivo та імунотерапії;

д) інгаляційні алергени — напр., шерсть коня;

е) латекс;

2) неалергічні:

a) безпосереднє вивільнення медіаторів з мастоцитів — опіоїди, міорелаксанти, колоїдні розчини (напр., декстрани, гідроксиетилкрохмаль, розчин альбуміну) або гіпертонічні (напр., манітол), фізичне навантаження;

б) імунні комплекси — кров, компоненти крові та препарати крові, імуноглобуліни, тваринні сироватки та вакцини, діалізні мембрани;

в) порушення метаболізму арахідонової кислоти — гіперчутливість до ацетилсаліцилової кислоти та на інших НПЗП;

г) медіатори анафілаксії або структурно схожі речовини в їжі (гістамін, тирамін), низька активність ферментів, що розкладають медіатори анафілаксії;

д) інші або невідомі механізми — рентгенконтрастні препарати, забруднені продукти харчування, консерванти.

Серед факторів ризику виникнення анафілаксії розрізняють: епізод анафілаксії і повторна зустріч з алергеном, який її спичинив (β-лактамні антибіотики, отрута перетинчастокрилих комах, радіологічні контрастні речовини), вік (у сенсибілізованих дорослих реакції при повторній зустрічі з алергеном виникають частіше), жіноча стать (у жінок анафілаксія виникає частіше і протікає важче, ніж у мужчин), атопія, місце проникнення алергену в організм (при введенні алергену парентерально, особливо в/в, реакції виникають частіше і мають важчий перебіг), мастоцитоз, хронічні захворювання (напр., серцево-судинні, погано контрольована астма), дефіцит ферментів, особливо тих, що метаболізують медіатори анафілаксії, попередня зустріч з алергеном (при періодичному контакті ризик тяжкої анафілаксії більший, ніж при постійному, контакт з парентерально введеним алергеном, який одночасно є в навколишньому середовищі, напр., імунотерапія в період цвітіння рослин), виконання медичних процедур (напр., введення діагностичних речовин, тести in vivo, провокаційні проби, хірургічні операції під місцевою чи загальною анестезією).

Вважається, що у ≈30 % анафілактичних реакцій важлива роль належить т. зв. кофакторам, тобто сприятливим факторам, до яких, серед інших, належать фізичне навантаження, алкоголь, холод, деякі ЛЗ (НПЗ) і гострі інфекції.

Оскільки при неалергічній реакції імунологічні механізми відсутні, шок може виникнути вже при першому контакті з даним фактором. Найчастішими причинами анафілаксії є лікарські засоби, харчові продукти і отрути комах; навіть у ≈30 % випадків, незважаючи на детальну діагностику, не вдається з’ясувати причину (ідіопатична анафілаксія). Іноді для виникнення анафілаксії необхідна дія 2 або більше чинників (напр. сенсибілізуючий алерген та фізичне навантаження). Найчастішим механізмом анафілактичних реакцій є IgE-залежна реакція; неімунологічні реакції виникають рідше. Їхньою спільною ознакою є дегрануляція мастоцитів і базофілів. Вивільнені та синтезовані медіатори (напр., гістамін, триптаза, метаболіти арахідонової кислоти, фактор активації тромбоцитів, NO) викликають спазм гладкої мускулатури бронхів та ШКТ, підвищують проникність та розширюють кровоносні судини, стимулюють закінчення чутливих нервів, а також активують запальні клітини, системи комплементу, зсідання та фібринолізу, а також вони мають хемотаксичну дію на еозинофіли, що посилює та пролонгує анафілактичну реакцію. Підвищена проникність судин та швидке переміщення рідини в позасудинний простір може призвести до втрати навіть 35 % ефективного об’єму циркулюючої крові протягом ≈10 хв.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми анафілаксії найчастіше з'являються протягом кількох секунд до кількох хвилин після контакту з етіологічним фактором (інколи пізніше — навіть через кілька годин):

1) шкіра та підшкірна клітковина — кропив’янка, ангіоневротичний набряк, почервоніння;

2) система дихання — набряк верхніх дихальних шляхів, захриплість, стридор, кашель, свисти, задишка, нежить;

3) шлунково-кишковий тракт — нудота, блювання, біль живота, діарея;

4) загальносистемні прояви — гіпотензія та інші симптоми шоку →розд. 2.2 — у 30 % випадків; можуть виникати одночасно з іншими симптомами анафілаксії або (зазвичай) незабаром після них;

5) рідше — запаморочення або головний біль, спазми матки, відчуття тривоги.

Чим швидше розвиваються симптоми, тим більша ймовірність виникнення важкої анафілактичної реакції, що загрожує життю, а початково не тривожні симптоми (напр., симптоми в межах шкіри та підшкірної клітковини) можуть швидко розвинутись у загрозливі для життя, якщо негайно не розпочати відповідне лікування. Зустрічаються також пізні або двофазні реакції, при яких симптоми розвиваються чи повторно наростають після 8–12 год. Симптоми анафілаксії можуть тривати протягом кількох днів, незважаючи на коректне лікування, особливо тоді, коли активуючим фактором є харчовий алерген.

Симптоми анафілактичного шоку (незалежно від етіології): холодна, бліда, спітніла шкіра, запалі підшкірні вени, гіпотензія, тахікардія, олігурія або анурія, спонтанна дефекація та втрата свідомості. Може виникнути затримка кровообігу.

ДІАГНОСТИКА

Базується на типових суб’єктивних та об’єктивних симптомах анафілаксії та їх наростанням протягом короткого періоду часу після контакту з фактором, що може спровокувати анафілактичну реакцію. Клінічні критерії діагностики анафілаксії згідно з WAO →табл. 17.1-1. Чим швидше наростають симптоми, тим більша ймовірність важкої анафілактичної реакції, що загрожує життю. Визначення триптази, гістаміну або метилгістаміну не є загальнодоступним та не має практичного значення. Принаймні протягом 6 год від епізоду анафілаксії з’ясуйте причину її виникнення; часто корисним є визначення специфічних для алергену IgE, натомість, провокаційні проби слід виконувати дуже обережно.

Таблиця 17.1-1. Клінічні критерії діагностики анафілаксії згідно з WAO

Вірогідність анафілаксії висока, якщо присутній щонайменше 1 з наведених нижче критеріїв:

1) раптова поява симптомів (протягом хвилин чи годин) в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (напр., генералізована кропив’янка, свербіння чи гіперемія, набряк губ, язика і язичка), а також щонайменше 1 з наведених нижче: 

а) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням, стридор, зниження ПШВ (PEF), гіпоксемія);

б) зниження кров’яного тиску чи симптоми, що вказують на судинну недостатність (напр., гіпотензія, втрата свіеомості, неконтрольоване сечовипускання/дефекація); 

2) щонайменше 2 симптоми з наведених нижче, що виникають невдовзі після контакту з алергенома, який вірогідно викликав реакцію у даного пацієнта (протягом кількох хвилин чи годин):

а) зміни в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (напр., генералізована кропив’янка, свербіння чи гіперемія, набряк губ, язика і язичка);

б) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням, стридор, зниження ПШВ (PEF), гіпоксемія);

в) зниження кров’яного тиску чи симптоми, що вказують на судинну недостатність (напр., гіпотензія, втрата свіеомості, неконтрольоване сечовипускання/дефекація);

г) шлунково-кишкові порушення (напр., спастичні болі в животі, блювання);

3) зниження кров’яного тиску після контакту з відомим алергеномб, який викликав реакцію у даного пацієнта (протягом кількох хвилин чи годин):

а) немовлята і діти — низький систолічний артеріальний тиск (для даної вікової групи), або зниження систолічного тиску на >30 % в порівняно з вихідним рівнем

б) дорослі — систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., або зниження систолічного тиску на >30% порівняно з вихідним рівнем. 

а чи іншим фактором, напр., IgE-незалежна імунологічна або неімунологічна (безпосередня) активація мастоцитів.

б Напр., після ужалення комахою, зниження кров’яного тиску може бути єдиним симптомом анафілаксії. Аналогічною ситуацією є виникнення генералізованої кропив’янки після введення чергової дози алерген-специфічної імунотерапії — у такому разі кропив’янка може бути єдиним початковим симптомом анафілаксії.

в Низький систолічний артеріальний тиск у дітей означає: <70 мм рт. ст. у дітей від 1 міс. до 1 року життя; <(70 мм рт. ст. + [2 × вік]) від 1-го до 10-ти років життя; <90 мм рт. ст. від 11-ти до 17-ти років життя. Нормальна частота пульсу знаходиться в діапазоні 80–140 за 1 хв у дітей віком 1–2 роки; 80–120 за 1 хв у віці 3-х років; 70–115 за 1 хв >3-х років життя. У немовлят більш ймовірним є виникнення порушень дихання, аніж гіпотензія чи шоку; у цій віковій групі шок початково частіше проявляється тахікардією, аніж гіпотензією.

на підставі: World Allergy Organ J., 2011; 4: 13–37 World Allergy Organ. J., 2015; 8: 32

На практиці важливо диференціювати анафілаксію з частіше виникаючими вазовагальними реакціями (зомлінням, синкопе), що трапляються частіше. При зомлінні шкіра зазвичай холодна і бліда, однак немає кропив'янки, набряків, свербежу, бронхообструкції, нудоти, замість тахікардії виникає брадикардія.

ЛІКУВАННЯ

1. Необхідно припинити контакт з речовиною, яку підозрюють як причину алергічної реакції (напр., зупиніть введення ЛЗ чи трансфузію компонента крові або препарату крові).

2. Покличте на допомогу.

3. Перевірте прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та наявність свідомості — при необхідності відновіть прохідність верхніх дихальних шляхів, при зупинці дихання або кровообігу розпочніть реанімаційні заходи →розд. 2.1. Якщо наявний стридор або масивний набряк обличчя та верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки ротової порожнини і горла, захриплість) розгляньте можливість негайної ендотрахеальної інтубації →розд. 24.19.1. Зволікання з інтубацією може її ускладнити, а невдала спроба інтубації може посилити набряк. При загрозливому набряку, що може викликати непрохідність дихальних шляхів та неможливість виконання ендотрахеальної інтубації, проведіть конікотомію →розд. 24.19.5.

4. Введіть адреналін

1) у осіб з анафілактичною реакцією в анамнезі, котрі носять при собі шприц-ампулу або шприц-ручку (pen) з адреналіном, слід негайно в/м ввести 1 дозу адреналіну у зовнішню поверхню стегна, навіть якщо симптоми в цілому слабко виражені (у такій ситуації до застосування адреналіну немає протипоказань, і чим швидше він буде введений, тим вищою буде ефективність лікування);

2) дорослим пацієнтам зі збереженим кровообігом слід в/м ввести 0,3 мг (макс. 0,5 мг; розчин 1 мг/мл [0,1 %, 1:1000]) в зовнішню поверхню стегна (у дітей 0,15 мг, макс. 0,3 мг в/м); введення можете повторювати кожні ≈5–15 хв, при відсутності покращення або низькому артеріальному тиску (у більшості хворих загальний стан покращується після введення 1–2 доз). Адреналін вводять також при сумнівному діагнозі анафілактичного шоку, оскільки ефективність адреналіну найвища, якщо ін’єкцію виконали негайно після появи симптомів. П/ш адреналін не вводять.

5. Необхідно покласти хворого на спину з піднятими ногами — допомагає лікувати гіпотензію, проте не рекомендовано у хворих з порушеннями дихання, у вагітних на пізніх строках (їх слід укладати на лівий бік), у пацієнтів, що блюють.

6. Слід забезпечити подачу кисню через лицеву маску (зазвичай 6–8 л/хв) — покази: дихальна недостатність, затяжна анафілаксія (що потребувала введення кількох доз адреналіну), хронічні захворювання дихальних шляхів (астма, ХОЗЛ), хронічні захворювання серцево-судинної системи (напр. ішемічна хвороба серця), симптоми свіжої ішемії міокарду, пацієнти, які приймають інгаляційні β-адреноміметики короткої дії.

7. Забезпечте внутрішньовенний доступ двома периферичними катетерами великого діаметру (найкраще ≥1,8 мм [≤16 G]) та використовуйте набори для швидкої інфузії.

8. Проводьте в/в інфузію розчинів — хворим із значним падінням артеріального тиску, що не реагують на введення адреналіну в/м, перелийте 1–2 л 0,9 % NaCl так швидко, наскільки можливо (5–10 мл/кг м. т. протягом перших 5–10 хв у дорослих і 10 мл/кг маси тіла у дітей). Частина хворих потребує інфузії великих обсягів рідини (напр. 4–8 л), і в такій ситуації їм переливають збалансовані розчини кристалоїдів (та/або колоїди). Не застосовуйте розчинів глюкози та розчинів гідроксиетилкрохмалю (HES). Інфузія колоїдних розчинів так само ефективна, як і кристалоїдних, проте є більш вартісною.

9. Проводьте моніторинг артеріального тиску, а також, залежно від стану хворого, ЕКГ, пульсоксиметрію чи газометрію артеріальної крові.

10. У хворого з важким набряком верхніх дихальних шляхів, бронхоспазмом або падінням артеріального тиску, без реакції на кількаразове в/м введення адреналіну та в/в інфузію розчинів → розгляньте можливість призначення адреналіну 0,1–0,3 мг в 10 мл 0,9 % NaCl в/в протягом кількох хвилин або при постійній в/в інфузії 1–10 мкг/хв (розчин 1 мг в 10 мл 0,9 % NaCl [0,1 мг/мл, 1:10000]). Однак, такі дії пов’язані з високим ризиком виникнення порушень серцевого ритму. У хворих, які приймають β-адреноблокатори, адреналін буває неефективним; у таких випадках, насамперед, проводьте в/в інфузію розчинів.

11. Додаткові втручання

1) антигістамінні препарати — при анафілаксії Н1-блокатори зменшують свербіння шкіри, уртикарні висипання та наростання ангіоневротичного набряку, також ефективні при лікуванні симптомів з боку носа та очей. Не призначайте їх замість адреналіну, оскільки вони діють повільніше, та, поза всяким сумнівом, не впливають на перебіг обтурації дихальних шляхів, зниження артеріального тиску, чи прояви анафілактичного шоку. Дані ЛЗ призначаються як додаткові після проведення базової терапії. Н1-блокатори призначають в/в повільно (клемастин 2 мг або антазолін 200 мг на 10 мл 0,9 % NaCl). У випадку гіпотензії зважте призначення Н2-блокатора в/в (ранітидин 50 мг кожні 8–12 год або 150 мг 2 × на день).

2) бронходилятатори призначають, якщо бронхоспазм не усувається введенням адреналіну — β-адреноміметики короткої дії шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5 чи 5 мг у 3 мл 0,9 % NaCl) або шляхом інгаляції; при потребі інгаляції можна повторювати; не призначайте інгаляційні β-адреноміметики замість адреналіну, так як вони не запобігають і не зменшують обтурації верхніх дихальних шляхів (напр., набряк гортані);

3) у пацієнтів з систолічним артеріальним тиском <90 мм рт. ст. окрім призначення адреналіну адреналіну в/м та інфузії розчинів → розгляньте можливість призначення вазопресорного ЛЗ (норадреналіну, адреналіну або допаміну [останній у пацієнтів з брадикардією]) у постійній в/в інфузії (дози →розд. 2.1);

4) у пацієнтів, які приймають β-блокатори, та не реагують на лікування адреналіном → розгляньте призначення глюкагону у в/в повільній інфузії 1–5 мг протягом ≈5 хв, в подальшому в постійній в/в інфузії 5–15 мкг/хв, в залежності від клінічної реакції. Часті симптоми побічної дії нудота, блювання і гіперглікемія;

5) призначення ГК не має значення при лікуванні гострої фази анафілактичного шоку, але може попередити пізню фазу анафілаксії. Не призначайте ГК замість адреналіну або у першу чергу. Вводять в/в впродовж макс. 3 днів (напр., метилпреднізолон 1–2 мг/кг, надалі 1 мг/кг/добу, або гідрокортизон 200–400 мг, надалі 100 мг кожні 6 год) або п/о.

6) необхідно перевести хворого до відділення ІТ, якщо не зважаючи на лікування, анафілактична реакція не усувається.

12. Спостереження після усунення симптомів анафілаксії

1) Спостерігайте хворих протягом 8–24 год з огляду на можливість прояву другої фази реакції або пролонгованої анафілаксії. Зокрема, спостерігайте протягом 24 год пацієнтів з важкою анафілаксією, при невідомій етіології, з повільним наростанням симптомів, хворих з важким загостренням астми або вираженим бронхоспазмом, при можливості повторного контакту з алергеном та хворих з двофазною реакцією в анамнезі.

2) Пацієнтів, у яких протягом 8 год після закінчення лікування відсутні симптоми анафілаксії, можете виписати з лікарні. Попередьте про можливість рецидиву симптоматики та навчіть як діяти у такому випадку — пацієнту треба прописати шприц-ампулу з адреналіном, котру пацієнт має завжди носити при собі. Можете також прописати H1-блокатори п/o (напр., клемастин табл. по 1 мг; порекомендуйте одноразовий прийом 2 табл.) i ГК п/о (преднізон табл. по 20 мг; порекомендуйте одноразовий прийом 2–3 табл.) з рекомендацією щодо їх прийому після ін'єкції адреналіну (якщо хворий зможе прийняти всередину лікарські препарати).  

3) Скеруйте пацієнта на консультацію до алерголога для з’ясування причини анафілаксії, варіантів профілактики та алгоритму подальшого лікування (→вище). У випадку виникнення реакції після ужалення осою або бджолою, після підтвердження сенсибілізації до отрути цих комах слід направити хворого на специфічну імунотерапію.

ПРОФІЛАКТИКА

У пацієнтів з підозрою на анафілаксію або з підтвердженим епізодом анафілаксії, з'ясуйте, чи насправді це була анафілактична реакція та яка була її причина. Обстеження для з’ясування причини проводьте не швидше, ніж через 2–3 міс. після епізоду анафілаксії. Алгоритм дій при підозрі на анафілаксію в анамнезі →рис. 17.1-1.

Алгоритм дій при підозрі на анафілаксію

Рисунок 1. Алгоритм дій при підозрі на анафілаксію

Первинна профілактика

1. Заходи безпеки щодо зменшення ймовірності виникнення анафілактичного шоку

1) при призначенні ЛЗ — при можливості призначайте ліки перорально, а не парентерально; завжди збирайте алергологічний анамнез, особливо перед введенням ліків в/в; не легковажте зауваженнями інших лікарів чи думкою пацієнта, відносно гіперчутливості до препарату; виконуйте рекомендації щодо тестування та введення ліків, які можуть викликати анафілаксію; при в/м або п/ш ін’єкціях пересвідчуйтеся, що голка не знаходиться у кровоносній судині; спостерігайте за пацієнтом протягом 30–60 хв після введення препарату, що може викликати анафілаксію;

2) при вакцинації та введенні сироваток:

a) противірусні вакцини — зберіть анамнез відносно гіперчутливості до білків курячих яєць;

б) антитоксини (напр., протиправцева, протидифтерійна, протиботулічна або протизміїна) — призначайте людські сироватки; коли це неможливо та є підозра на алергію, призначайте сироватки тваринного походження; після попереднього введення антигістамінного препарату та ГК п/о чи в/в;  

3) алергодіагностика — надавайте перевагу скарифікаційним тестам, ніж внутрішньошкірним; не виконуйте шкірних тестів під час сезону цвітіння в пацієнтів з полінозом; провокаційні проби з ліками, пероральні чи інгаляційні проводьте тільки в лікарняних умовах; у пацієнтів з анафілаксією в анамнезі визначайте скоріше специфічні IgE в плазмі, ніж проводьте шкірні тести.

2. Забезпечення медичних процедур, що пов’язані з підвищеним ризиком анафілактичних реакцій (напр., специфічна імунотерапія, в/в введення препаратів біологічного походження, радіологічні дослідження з використанням контрастних препаратів):

1) обладнання та ліки — стетоскоп та тонометр; тиснуча пов’язка, шприци, голки для шприців, судинні катетери 14 G або 16 G; адреналін для ін'єкцій (1 мг/мл); обладнання для оксигенотерапії →розд. 24.21; рото-горлова трубка, мішок Амбу з лицевою маскою; 0,9 % NaCl (пляшки або пакети по 500 мл) та набори для в/в інфузії розчинів; антигістамінний препарат для в/в введення (клемастин або антазолін); ГК для в/в введення (напр., метилпреднізолон, гідрокортизон); небулайзер та β-міметик короткої дії для небулізації (напр., сальбутамол);  

2) ризик, асоційований з введенням алергену, ліків чи діагностичних препаратів можна зменшити попередньо призначивши антигістамінний ЛЗ і/або ГК в/в чи п/о (напр., преднізолон 50 мг п/о 12, 7 i 1 год перед введенням ліків або діагностичного препарату, котрі можуть викликати анафілаксію).

Вторинна профілактика

Профілактика у осіб, що перенесли анафілактичний шок. Призначення цих препаратів вимагає відповідного навчання пацієнтів.

1. Уникання етіологічних факторів (ЛЗ, харчові продукти) і поведінки, котра створює такі ризики (комахи), якщо вони були ідентифіковані.

2. Десенсибілізація, якщо це можливо (напр., специфічна імунотерапія у пацієнтів з алергією на отруту перетинчастокрилих комах або специфічна десенсибілізація на ЛЗ), або формування толерантності (у випадку гіперчутливості до ЛЗ напр., хіміопрепарати, моноклональні антитіла, антибіотики, ацетилсаліцилову кислоту).

3. Носіння завжди з собою шприц-ампули або шприц-ручки (автоін'єктора) з адреналіном для самостійного застосування в/м, H1-блокатора п/о i ГК п/о →вище.

Абсолютні покази для призначення адреналіну для самостійного введення (шприц-ампула або шприц-ручка):

1) перенесена анафілаксія на харчовий продукт, отруту перетинчастокрилих комах (також під час імунотерапії), латекс, інгаляційні алергени, індукована фізичним навантаженням, а також ідіопатична анафілаксія;

2) наявність харчової алергії та супутньої погано контрольованої астми, або астми тяжкого чи помірного ступеню тяжкості;

3) синдроми активації базофілів та мастоцитів, а також хвороби, які перебігають з підвищеною концентрацією триптази.

Відносні покази:

1) легкі або помірні алергічні реакції на арахіс або інші горіхи (за винятком орального алергічного синдрому [OAS]);

2) харчова алергія у дітей (за винятком OAS);

3) значна відстань від місця проживання до пункту медичної допомоги та перенесена легка або помірна реакція на харчові продукти, отрути комах, латекс;

4) легка або помірна реакція на дуже малу кількість харчового продукту (за винятком OAS).

4. Занотована відповідна медична інформація на картці, яку пацієнт носить разом з паспортом або на браслеті.

5. Фармакологічна профілактика: пролонгований прийом антигістамінних препаратів пацієнтами з частими епізодами ідіопатичної анафілаксії, або невідкладний прийом ГК (п/о чи в/в) та антигістамінних препаратів перед ймовірним контактом з етіологічним фактором (напр., перед радіологічним обстеженням з використанням контрастного препарату →вище). Неефективна при анафілаксії після фізичного навантаження.

Пам’ятайте, що призначення в/в препаратів вимагає відповідного навчання пацієнтів.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie