Алергічний риніт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Алергічний риніт (АР) — це запальний процес слизової оболонки носа внаслідок IgE-залежної алергії. Класифікація:

1) за часом тривання симптомів:

a) періодичний — триває <4 днів на тиждень або <4 тиж.;

б) хронічний — триває >4 днів протягом тижня і >4 тиж.;

2) за інтенсивністю симптомів:

a) легкий — немає жодного з нижче наведених критеріїв;

б) помірний або важкий — наявність ≥1 з критеріїв: порушення сну, порушення виконання щоденних функцій, відпочинку або зайняття спортом, труднощі на роботі або при навчанні, важка симптоматика;

3) за алергенами, котрі викликають симптоми:

a) сезонний — спричинений сезонними алергенами;

б) цілорічний — спричинений алергенами, що трапляються протягом року.

Етіологічні фактори:

1) інгаляційні алергени:

a) пилок рослин (особливо вітрозапильних) — найчастіше пилок трав та зернових культур (напр. тимофіївка лугова, мятлик луговий, грястиця збірна, костриця лугова і жито), бур'янів (напр., полин звичайний, рідше подорожник і лобода) і дерев (береза, рідше вільха, ліщина, дуб, ясен, граб та ін.);

б) алергени домашніх пилових кліщів та борошняних кліщів (комірних);

в) шерсть, епідерміс та виділення (слина, сеча) тварин — котів, собак, гризунів (напр., кролика, морської свинки, хом'яка, щура, миші), коней, великої рогатої худоби;

г) плісняві гриби (напр., Alternaria, Cladosporium) та дріжджові (напр., Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Saccaromyces minor і Pityrosporum);

д) інші — алергени тарганів (можуть давати перехресні реакції з кліщами), фікус Бенджаміна (Ficus benjamina; дає перехресну реакцію з алергенами латексу), ферменти бактерійного походження, що використовуються при виробництві мила та інших миючих засобів;

2) харчові алергени — назальні симптоми (рідко) можуть супроводжувати інші симптоми анафілаксії, спричиненої харчовими алергенами; виникають перехресні реакції поміж харчовими та інгаляційними алергенами →табл. 4.26-1;  

3) професійні алергени — латекс (найчастіше латексні рукавички), сполуки з високою молекулярною масою — рослинні і тваринні білки (напр., алергени лабораторних та свійських тварин, пилок зернових, тютюн, паприка, чай, кава, какао, сушені фрукти, ферменти, котрі використовуються в миючих засобах і фармацевтичній промисловості, риба і морепродукти), сполуки з низькою молекулярною масою (у т. ч. метали [напр. нікель і солі платини], барвники і ангідриди кислот).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Типові симптоми: виділення з носа водянистого секрету; чхання, часто — нападоподібне; закладений ніс та густий слизовий секрет; свербіж носа та кон'юнктив (і почервоніння), вух, піднебіння і горла; порушення нюху; сухість слизової оболонки ротової порожнини; інколи — загальносистемні симптоми: порушення сну, концентрації уваги та здатності до навчання, незначне підвищення температури тіла, біль голови, пригнічений настрій. Водянистий секрет та чхання переважно свідчать про сезонний АР, переважання закладеності носа — про хронічний АР. У 70 % хворих симптоми посилюються вночі і рано вранці. Для оцінки вираженості симптомів можна використати візуально-аналогову шкалу (ВАШ, діапазон 0–100 мм) — значення >60–70 мм свідчать про помірний або тяжкий ступінь АР).

Симптоми з'являються при експозиції конкретним алергеном — періодично (напр. під час цвітіння рослини, до пилку котрої сенсибілізований хворий), або цілорічно (напр. у пацієнтів, сенсибілізованих до кліщів домашнього пилу). У частини пацієнтів після багатьох років АР симптоми послаблюються або зовсім зникають. Запальний процес слизової оболонки носа, особливо при цілорічному АР, може призводити до закупорювання проток приносових пазух, що підвищує ризик виникнення бактеріальних запальних процесів приносових пазух. АР (особливо цілорічний) асоційований з 3–8-кратним підвищенням ризику розвитку бронхіальної астми. Пацієнти з сезонним АР під час цвітіння рослин мають симптоми гіперреактивності бронхів, поява АР у хворих на бронхіальну астму (БА) погіршує її перебіг.

Симптоми, зазвичай, не пов’язані з АР (шукайте інші причини): односторонні симптоми, закладений ніс без інших симптомів, слизово-гнійний секрет, стікання носового секрету по задній стінці горла (густого слизового характеру і/або без водяних виділень з носа), біль у ділянці обличчя, повторні носові кровотечі, аносмія.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Дослідження, що підтверджують діагноз алергії: позитивні результати скарифікаційних шкірних тестів з інгаляційними алергенами (найчастіше, найшвидше і найдешевше додаткове обстеження для діагностики АР), підвищена концентрація специфічного IgE у сироватці (не рекомендовано проводити для скринінгового обстеження); винятково у разі сумнівних результатів можна провести інтраназальну провокаційну пробу.

2. Передня риноскопія та ендоскопія носа: двосторонній, не завжди симетричний набряк слизової оболонки носа, яка вкрита водянистим секретом (густим при хронічному АР); слизова оболонка — бліда або ціанотична, може бути гіперемована, інколи — поліпи.

3. Цитологічне дослідження мазка з носа: підвищений відсоток еозинофілів ≥2 % (зазвичай, у стадії загострення), мастоцитів або базофілів, бокалоподібні клітини >50 %; результати не є специфічними для АР і є схожими до результатів при неалергічному риніті. 

4. КТ носа та приносових пазух: показане в окремих випадках, дозволяє достовірно оцінити у т. ч. супутнє запалення приносових пазух.

Діагностичні критерії

У більшості випадків діагноз можна встановити на основі об’єктивного та суб’єктивного обстеження. Про клінічно значимий АР свідчить лише поєднання результатів визначення IgE і скарифікаційних шкірних тестів з даними анамнезу. У кожного хворого з АР проведіть обстеження щодо бронхіальної астми.

Диференційна діагностика

1. Інші риніти:

1) інфекційний — вірусний (диференційна діагностика з простудою →табл. 17.3-1), бактеріальний або грибковий;

2) старечий — зазвичай >65 р., водянисті виділення з носа в результаті порушень механізмів вегетативної регуляції;

3) «смаковий» — водянисті виділення з носа, як рефлекторна реакція на їжу, барвники, консерванти, акоголь;

4) гормональний — може виникати при менструації, у пубуртатному періоді, під час вагітності і у жінок, які застосовують оральні контрацептиви або замісну гормональну терапію, а також при гіпотиреозі;

5) професійний;

6) постмедикаментозний — набряк слизової оболонки носа, найчастіше спричинений симпатоміметиками місцевої дії (передозування), рідше — ацетилсаліциловою кислотою (АСК) та іншими НПЗП, піразолонами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, місцевими (очні краплі) або пероральними β-блокаторами, антидепресанти, резерпіном, метилдопою, антагоністами α-адренергічного рецептора, хлорпромазином; ЛЗ, що використовуються при еректильної дисфункції;

7) ідіопатичний (колишня назва вазомоторний) — спричинений надмірними реакціями на дію фізичних або хімічних факторів (напр., холодне та сухе повітря або концентровані хімікати); ймовірно, внаслідок подразнення чутливих нервових волокон та рефлекторного подразнення блукаючого нерва;

8) атрофічний — прогресуюча атрофія слизової оболонки та кісткового каркасу носової порожнини з розширенням носових ходів, заповнених струпами, призводить до обмеження прохідності, порушень нюху та постійного відчуття неприємного смаку в роті, зазвичай у літніх осіб;

9) еозинофільний — може супроводжуватись гіперчутливістю до НПЗП або без неї (неалергічний еозинофільний риніт [НЕР]); характеризується наявністю еозинофілів у слизовій оболонці носа та круглорічними симптомами, без ознак атопії;

10) асоційований з інтраназальним вживанням кокаїну, що може призвести до секреції водянистого слизу, порушення нюху та перфорації носової перетинки.

2. Інші захворювання: поліпи носа та приносових пазух, запальні процеси у приносових пазухах, викривлення носової перетинки, гіпертрофія носових раковин або мигдаликів (зазвичай піднебінного), сторонні тіла носа, пухлини носа, порушення структури або функцій війок, підтікання ліквору, гранулематозний васкуліт (Вегенера).

ЛІКУВАННЯ

Загальні поради

1. Уникнення контакту з алергенами, що спричиняють симптоматику (напр., обмеження перебування на свіжому повітрі під час цвітіння алергізуючих рослин, усунення тварин з помешкання; ефективним може бути використання комбінованих методів боротьби з пиловими кліщами). Можна використовувати додатки для комп'ютерів або смартфонів, які містять персоналізовані календарі палінації, анкети-опитувальники симптомів АР і астми, а також терапевтичні рекомендації (напр. MASK-rhinitis, CARAT, The Allergy Diary by MACVIA-ARIA).

2. Полоскання або розпилення у носі фізіологічного розчину, гіпертонічної або стерильної морської води.

3. Покази для консультації отоларинголога: підозра ускладнень або хронічне запалення приносових залоз, що не піддаються емпіричному лікуванню; рецидивуючі середні отити, одностороння симптоматика або резистентність до лікування, носові кровотечі, викривлення носової перетинки та інші анатомічні зміни, поліпи носа.

4. Покази до хірургічного лікування: гіпертрофія нижньої носової раковини, резистентна до фармакологічного лікування, викривлення носової перетинки, що призводить до порушення функцій носа, ускладнення АР.

Фармакологічне лікування

Згідно рекомендацій ARIA (2016) для лікування сезонного АР можна застосувати назальний ГК — сам або в комбінації з оральним чи назальним антигістамінним ЛЗ. При цілорічному АР рекомендовано лікування лише назальним ГК без антигістамінного ЛЗ (орального чи назального). Вибір терапії залежить від доступності ЛЗ і від коштів, які може затратити пацієнт.

1. ГК

1) інтраназальні — беклометазон, будесонід, флютиказону фуроат, мометазону фуроат, флютиказону пропіонат (комбінований препарат з азеластином), 1–2 дози в кожну ніздрю 1 або 2 × на день; найефективніші ліки при АР, позитивно впливають на усі симптоми захворювання (також на очні); початок дії через 7–12 год від застосування, макс. ефект до 2 тиж. Довготривале застосування інтраназальних ГК є безпечним, а основними супутніми ускладненнями є сухість та незначні кровотечі з слизової оболонки носа;

2) п/о — напр., преднізон 20–40 мг 1 × на день зранку, при дуже важкому АР можете призначити протягом кількох днів, за умови, що лікування інтраназальним ГК та антигістамінними препаратами було неефективним. Не призначайте в/м.

2. Антигістамінні ЛЗ — H1-блокатори

1) п/о (ЛЗ та дозування →табл. 17.3-2) — особливо ефективні у пацієнтів із супутніми симптомами з боку кон’юнктиви; перевага надається ЛЗ з кращою переносимістю, напр., тим, що у меншій мірі викликають сонливість та порушення концентрації, не мають кардіотоксичності, менше взаємодіють з іншими ліками та їжею;

2) інтраназальні — азеластин, левокабастин; діють тільки місцево, рекомендовані при легкому АР, 1–2 дози у кожну ніздрю 2 × на день, початок дії — через 15–20 хв; також доступні: диметинден, дифенгідрамін, мепірамін.  

3) у кон'юнктивальний мішок – азеластин, емідастин, епінастин, кетотифен, олопатадин.

3. Антилейкотрієнові ЛЗ: монтелукаст (препарати →розд. 3.9) п/о 10 мг 1 × на день; можна призначати при сезонному АР, однак, препаратами вибору є інтраназальні ГК та антигістамінні препарати.

4. Кромони: кромоглікату натрієва сіль інтраназально 4 × на день (у кон'юнктивальний мішок 1–2 краплі 4–6 × на день при очних симптомах); менш ефективні, ніж інтраназальні ГК та антигістамінні препарати.

5. ЛЗ, що викликають спазм судин носової оболонки: з метою екстреного зниження непрохідності носових шляхів можете призначити інтраназально (ефедрин, фенілефрин, нафазолін, ксилометазолін, оксиметазолін, тетризолін, тімазолін); не призначайте препарат більше, ніж на 5 днів з огляду на ймовірність постмедикаментозного риніту або п/о (ефедрин, фенілефрин, псевдоефедрин); не призначайте вагітним, пацієнтам з артеріальною гіпертензією, серцевими захворюваннями, гіпертиреозом, аденомою простати, глаукомою, психічними хворобами, та пацієнтам, які приймають β-блокатори та інгібітори МАО; у багатьох хворих викликають безсоння).

6. Інтраназальні антихолінергічні ЛЗ зменшують кількість секрету, ефективні при лікуванні ідіопатичного риніту.

7. Специфічна алергенна імунотерапія (десенсибілізація): найефективніший метод лікування АР, спричиненого гіперчутливістю до інгаляційних алергенів. Зменшує/ліквідує симптоми захворювання та потребу прийому ЛЗ, а також 3-кратно зменшує ризик розвитку астми і алергії на інші інгаляційні алергени.