Інфекційний мононуклеоз

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: у 90 % випадків типового мононуклеозу вірус Епштейн-Барр (ВЕБ [EBV, родина Herpesviridae]).

2. Патомеханізм: вірус проникає у клітини епітелію горла → інфікує В-лімфоцити, завдяки яким поширюється по всьому організмі (трансформація В-лімоцитів у безсмертні плазматичні клітини, стимуляція поліклональної продукції гамаглобулінів, які визначаються у вигляді неспецифічних гетерофільних антитіл) → активовані В-лімфоцити стимулюють проліферацію Т-лімфоцитів (які відповідають за збільшення лімфатичних вузлів, мигдаликів, селезінки та печінки). Після первинного інфікування ВЕБ (EBV) залишається в організмі у латентній формі у В-лімфоцитах та епітеліальних клітинах ротової порожнини; реактивація може призвести до моноклональної, неконтрольованої лімфопроліферації.

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерело інфекції — хвора або інфікована людина (вірус виділяється зі слиною, після первинного інфікування періодично виділяється протягом усього життя). Інфікування через контакт зі слиною (необхідний близький контакт, напр., поцілунок) та забруднені нею предмети (найчастіше через обмін шматочками їжі, пиття з однієї склянки або пляшки); можливе також через переливання крові, пересадку кісткового мозку або солідних органів.

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 30–50 днів; низька заразливість (необхідний безпосередній контакт зі слиною хворого) зберігається 6 міс., у деяких випадках до 1,5 року.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Часто інфекція перебігає безсимптомно або з неспецифічними симптомами (особливо у немовлят та малих дітей, а також у літніх осіб).

1. Продромальні симптоми: грипоподібні симптоми (1–2 тиж.), розвиваються поступово.

2. Фарингіт та тонзиліт: сильний біль у горлі, утруднене ковтання, лихоманка до 40 °C (зазвичай минає через 1–2 тиж., може зберігатися 4–5 тиж.); мигдалики збільшені, вкриті характерним ексудатом (картина нагадує стрептококовий тонзиліт рис. 3.3-1), гіперемія горла, часто петехії на піднебінні, неприємний запах з рота. Додатково набряк повік, основи носа та надбрівних дуг (частіше у дітей).

3. Лімфаденопатія та спленомегалія: вузли досягають значних розмірів, навіть >3 см, еластичні, рухливі по відношенню до основи, чутливі, не утворюють пакетів, часто з набряком паранодулярних тканин; збільшення лімфатичних вузлів — це найстійкіший симптом (навіть 6 міс. після гострої фази хвороби). У дітей зазвичай генералізована; у молоді та дорослих — найчастіше задньо- та передньошийні, підщелепові лімфовузли, рідше генералізована лімфаденопатія з ураженням пахових та пахвинних лімфовузлів. Спленомегалія на 2–3 тиж. у 50 % хворих; минає через 7–10 днів.

4. Гепатит: (20–90 % хворих) зазвичай без жовтяниці, може перебігати зі збільшенням печінки (10–15 %), зберігається до 4 тиж.

5. Висипання на шкірі: дрібноплямисті та/або дрібнопапульозні (5 % хворих); може з'явитися мультиформна еритема або вузлова еритема. Після призначення ампіциліну (80–90 % випадків), амоксициліну або інших антибіотиків (цефалоспорини, дуже рідко макроліди) з'являється плямисто-папульозне висипання, короподібне, свербить — з'являється через 7–10 днів після першої дози антибіотика, ймовірно спричинена імунними комплексами, уражає шкіру та слизові оболонки (спорадично синдром Стівенса-Джонсона, виразки статевих органів).

6. Інші неспецифічні симптоми: біль голови (типово ретроорбітальний), живота, нудота та блювання; у період реконвалесценції слабкість, погане самопочуття, втомлюваність, відчуття виснаження, утруднення концентрації уваги, іноді т. зв. синдром хронічної втоми (навіть протягом 2–3 міс.).

7. Лімфопроліферативний синдром: з'являється в осіб з імунодефіцитом (особливо у хворих на СНІД та реципієнтів трансплантатів); спектр симптомів: від збільшення лімфатичних вузлів та інших лімфатичних органів, через лімфоцитарну інтерстиціальну пневмонію, до лімфом.

8. Хронічна активна EBV-інфекція (англ. chronic active EBV — CAEBV): рідкісна форма інфекції з проліферацією лімфоцитів Т або NK; широкий спектр симптомів, які утримуються >6 міс. (зокрема, гарячка, збільшення лімфатичних вузлів та селезінки, гепатит, панцитопенія, інтерстиціальна пневмонія, запалення судинної оболонки ока (увеїт), світлова віспа, надмірна реакція після укусів комарів).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження →табл. 18.1-1;

Таблиця 18.1-1. Інтерпретація результатів серологічних досліджень у напрямку EBV-інфекції

Фаза інфекційного процесу

Антитіла

гетерофільні

анти-VCA IgM

анти-VCA IgG

анти-EA

анти-EBNA

гостра фаза інфекції

+

+

+

+

перенесена інфекція

+

+

активна хронічна інфекція

+++

+

+

реактивація інфекції, лімфома Беркіта, назофарингеальна карцинома

+/–

+

+/–

+

Неспецифічні гетерофільні антитіла (переважно IgM; реакція Пауля-Буннеля-Давидсона, швидкі аглютинаційні тести) — корисні у разі недоступності специфічних серологічних тестів; з’являються наприкінці 2-го тиж. захворювання (у 80–90 % дорослих пацієнтів) і зберігаються ≥3–6 міс. У випадку позитивного результату зазвичай немає необхідності у подальшій діагностиці (чутливість ≈75 %, специфічність ≈90 %). У дітей <12. р. можуть не виявлятися, тому у них необхідно шукати специфічні антитіла.

Специфічні антитіла до EBV — з’являються на 2-му тиж. захворювання (найвища специфічність і чутливість [ELISA]):

1) до капсидного антигену: VCA IgM — з’являються найбільш рано, навіть у 95 % зі свіжою інфекцією, титр швидко зростає протягом кількох днів від початку гострої фази інфекційного процесу; зникають впродовж 2–3 міс.; VCA IgG — з’являються протягом кількох днів від початку EBV-інфекції, на практиці свідчать про перенесену інфекцію (не придатні для виявлення гострої фази інфекційного процесу), зберігаються впродовж усього життя

2) до раннього антигену (EA) — з’являються у гострій фазі інфекції, зазвичай через 3–6 міс. не виявляються (у ≈20 % інфікованих можуть бути виявлені через кілька років від зараження)

3) до ядерного антигену (EBNA) — утворюються пізніше, через кілька тижнів (3–6), або навіть кілька місяців після гострої фази інфекції; свідчать про перенесену інфекцію; зберігаються впродовж усього життя.

IgE — високий титр при хронічній активній EBV-інфекції

2) виявлення ДНК ВЕБ (EBV) (ПЛР; матеріал: сироватка, кров [лімфоцити], тканини): інформативне у пацієнтів з імунодефіцитом (відсутність специфічних антитіл) або з метою виявлення інфікування ВЕБ (EBV) при онкологічних, лімфопроліферативних захворюваннях та CAEBV.

2. Інші: загальний аналіз крові — неспецифічні зміни, у 98 % випадків помірний лейкоцитоз (до 20 000/мкл) з високим відсотком лімфоцитів (>50 %); у мазку ≥10 % атипових лімфоцитів (вільний хроматин, ексцентрично розміщене ядро).

Діагностичні критерії

Клінічна картина класичного інфекційного мононуклеозу (частіше у дітей) є характерною; у дорослих інфікування ВЕБ (EBV) частіше перебігає нетипово. Підозрюйте у випадках стійкого до стандартного лікування тривалого фарингіту з ексудатом на мигдаликах, що супроводжується спленомегалією та значною реактивністю лімфовузлів.

Диференційна діагностика

Цитомегалія (CMV) — дуже подібна клінічна картина; стрептококовий фарингіт (β-гемолітичні стрептококи групи А), дифтерія, інфікування HSV, гостра ретровірусна хвороба (ВІЛ), краснуха, вірусний гепатит, гострий лейкоз, медикаментозні реакції (особливо після фенітоїну та сульфаніламідів), токсоплазмоз.

ЛІКУВАННЯ

Противірусне лікування

Противірусні препарати не рекомендуються. Тільки при лімфопроліферативному синдромі можна розглянути призначення ганцикловіру або ацикловіру (не оцінено їх ефективності у вірогідних дослідженнях).

Симптоматичне лікування

1. Загальні рекомендації: відпочинок, уникнення травм та надмірного навантаження, якщо збільшена селезінка (ризик розриву!); значно збільшена селезінка може потребувати стаціонарного спостереження.

2. Фармакологічне лікування: за відсутності ускладнень зазвичай не обов’язкова:

1) антипіретики та анальгетики при необхідності (парацетамол, НПЗП);

2) ГК (преднізон 1 мг/кг м. т., макс. 60 мг/добу протягом 4–7 днів, потім поступове зниження дози) – у випадку наростання обструкції верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку лімфатичних тканин горла (мигдалики) або у пацієнтів із анемією або аутоімунною тромбоцитопенією; або під час алергічної реакції (інтенсивне висипання з ураженням слизових оболонок) після вживання напівсинтетичних пеніцилінів;

3) імунологічне відновлення (у випадку імунодефіциту) — зменшення дози імуносупресивних ЛЗ.

УСКЛАДНЕННЯ

Трапляються рідко, можуть мати тяжкий перебіг:

1) вторинна бактеріальна інфекція (горла, легень) — у лікуванні не використовуйте напівсинтетичних пеніцилінів;

2) дихальна система — обструкція дихальних шляхів (збільшеними лімфатичними вузлами), інфільтрати у легеневій тканині, епіглотит;

3) гематологічні — анемія, тромбоцитопенія, рідко гранулоцитопенія, гемофагоцитарний синдром;

4) ЦНС — ураження черепно-мозкових нервів (найчастіше VII), лімфоцитарний менінгоенцефаліт, поперечний мієліт, епілептичні напади, синдром Гійєна-Барре, психози;

5) серце — міокардит, перикардит, АВ-блокада І ступеня, коронарний спазм;

6) розрив селезінки, в основному субкапсулярний (0,5 % випадків) — на 2-ий та 3-ій тиж. хвороби, йому передує сильний біль у животі; може вимагати оперативного лікування;

7) злоякісні новоутворення — пізнє ускладнення; зв'язок інфікування ВЕБ (EBV) з лімфомою Ходжкіна, лімфомою Беркіта, NK-клітинним лейкозом, екстранодальною NK/T-клітинною лімфомою носоглотки, лімфопроліферативними синдромами, пов’язаними з імунодефіцитом, раком носоглотки.

ПРОГНОЗ

У переважній більшості випадків сприятливий — хвороба минає самостійно, хоча деякі симптоми аж через декілька місяців. Серйозний прогноз у разі дуже рідкісних гематологічних та неврологічних ускладнень. Смерть — рідко, найчастіше внаслідок розриву селезінки, вторинних бактеріальних інфекцій або міокардиту.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

Немає.

Неспецифічні методи

Особи, які недавно перенесли підтверджену ВЕБ (EBV) інфекцію або хворіли на мононуклеозоподібне захворювання, не повинні бути донорами крові та органів для трансплантації.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie