Системний кандидоз

Етіопатогенез

1. Етіологічний фактор: гриби роду Candida spp., найчастіше Candida albicans, а також C. glabrata (раніше Torulopsis glabrata), C. krusei, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis.

2. Резервуар і шляхи передачі: C. albicans широко поширена в природі: знаходиться у грунті, медичних стаціонарних закладах, на тваринах, предметах (у побуті) і в харчових продуктах. Candida spp. — це поширені сапрофіти, які колонізують людський організм і наявні на шкірі, у ШКТ, жіночих статевих органах. Переважна більшість інфікувань Candida є ендогенного походження, але можлива також трансмісія від людини до людини.

3. Фактори ризику: зниження кількості нейтрофілів (в основному стани імуносупресії) або порушення їх функції (сповільнення дегрануляції [напр., сульфаніламідами]  чи фагоцитозу [напр., тетрациклінами, аміноглікозидами]) збільшує ризик виникнення системної інфекції. Фактори ризику системного кандидозу: антибактеріальна терапія, хіміотерапія, механічна вентиляція легень, імуносупресивна терапія (в т. ч. кортикотерапія), новоутвори (особливо системи крові), нейтропенія, операції на органах черевної та грудної порожнини, тривале використання судинного і сечового катетера, парентеральне живлення, масивні опіки, новонародженні і діти з малою вагою при народженні, інфіковані HIV з низькою кількістю CD4+ лімфоцитів, в/в вживання наркотиків, цироз печінки.

4. Інкубаційний період та період заразливості: тривалість різна, залежить від кількох факторів, в т. ч. від імунного статусу пацієнта, факторів ризику інфікування, зовнішнього середовища, локальної схильності.

Клінічна картина та типовий перебіг

Може виникнути кандидемія (наявність дріжджових грибків в крові) без ураження внутрішніх органів, кандидемія з ураженням внутрішніх органів або кандидоз внутрішніх органів без кандидемії.

1. Кандидемія — наявність дріжджових грибків в крові.

2. Кандидоз серцево-судинної системи: ендокардит (→розд. 2.13) i міокардит, перикардит, інфікування судинного русла (як правило, пов'язане з катетерами або судинними протезами).

3. Кандидоз дихальної системирозд. 3.13.3.6.

4. Кандидоз сечової системирозд. 14.8.9.

5. Кандидозний артрит та остеомієлітрозд. 16.13.

6. Кандидоз ЦНС (центральної нервової системи) →розд. 18.7.1.

7. Кандидоз інших органів: очеревини, печінки, селезінки, підшлункової залози, жовчевого міхура, щитовидної залози, очного яблука.

8. Дисемінований кандидоз: задіяні різні органи (мікроабсцеси), найчастіше ники, мозок, серце, очі, рідше легені, ШКТ, шкіра та ендокринні залози.

діагностика

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора

1) Безпосередньо препарат і культивація — посіви крові у випадку дисемінованого кандидозу, як правило, негативні, що утруднює діагностику. У разі виділення Candida spp. з крові, необхідно повторно набрати кров через 24 год. При кандидемії або важкому системному кандидозі призначте визначення чутливості до азолів (визначення чутливості до ехінокандинів показане у пацієнтів, які раніше лікувались цими препаратами, а також при інфікуванні C. glabrataC. parapsilosis). При кандидемії посіви крові повторюйте щодня, до отримання негативного результату.

2) серологічні дослідження — тести для виявлення антигену і антитіл до Candida spp. не є загальнодоступними, а їх результати небхідно інтерпретуати обережно, оскільки не можна абсолютно точно відрізнити важку дисеміновану інфекцію від забруднення;

3) гістологічне дослідження — найбільш точний метод для діагностики дисемінованого кандидозу;

4) молекулярне дослідження (ПЛР) — корисне при інфікуванні очей.

2. Інші

1) візуалізаційні та ендоскопічні дослідження — залежно від локалізації інфекції;

2) офтальмоскопія — характерна картина очного дна. У випадку запалення очного яблука невідомої етіології — показане виконання діагностичної аспірації скловидного тіла. У всіх пацієнтів з підтвердженою кандидемією (особливо тих, хто належить до групи ризику) офтальмологічне обстеження необхідно провести на 1 тижні лікування.

лікування

При виборі терапії враховуйте фактори ризику, клінічну форму, супутню нейтропенію і вид Candida spp. У випадку підозри на кандидоз у пацієнта з факторами ризику застосуйте емпіричне лікування до часу підтвердження або заперечення інфекції. При виявленні іншого виду, аніж C. albicans, при попередньому застосуванні флуконазолу або важкій формі захворювання рекомендовані ЛЗ з групи ехінокандинів або амфотерицин В (ліпідний препарат [AmBLC] або традиційний [AmB]).

Кандидемія у пацієнта без нейтропенії

1. Рекомендована терапія: ехінокандини кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; чи анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год.

2. Альтернативна терапія:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім підтримуюча доза 400 мг (6 мг/кг)/добу; розгляньте можливість застосування цього ЛЗ, якщо перебіг захворювання не важкий і підтверджено інфікування чутливим до флуконазолу штамом;

2) AmBLC 3–5 мг/кг/добу — у випадку непереносимості або недоступності ехінокандинів і стійкості до інших груп протигрибкових препаратів.

3. Тривалість фармакотерапії: тривалість лікування 14 днів від отримання негативного результату посіву крові, при відсутності інфікування внутрішніх органів. У клінічно стабільних пацієнтів, інфікованих, чутливим до флуконазолу штамом, після 5–7 днів лікування ехінокандинами або AmBLC замініть препарат на флуконазол. При C. glabrata, чутливих до флуконазолу або вориконазолу, для підтримуючої терапії використайте вориконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год або флуконазол 800 мг (12 мг/кг)/добу. Для підтримуючої терапії у випадку кандидемії C. krusei → вориконазол у стандартній дозі.

4. Видалення судинного катетера — якщо це не загрожує пацієнту.

Кандидемія у пацієнта з нейтропенією

1. Рекомендована терапія: ехінокандини — каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін, перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год.

2. Альтернативна терапія:

1) AmBLC 3–5 мг/кг/добу;

2) флуконазол (якщо пацієнт раніше не отримував цього медикаменту) 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг/добу) або воріконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год впродовж 1 доби, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год. При інфікуванні C. krusei рекомендовані ехінокандини, AmBLC6 або воріконазол.

3. Тривалість фармакотерапії: 14 днів від отримання негативного результату посіву крові та позитивної клінічної динаміки, при відсутній дисемінації внутрішніх органів.

4. Додаткове лікування:

1) гранулоцит-колонієстимулюючий фактор (ГКСФ) у пацієнтів з хронічною кандидемією;

2) видалення судинного катетера — індивідуальний підхід (у пацієнтів з нейтропенією причиною кандидемії частіше є інші фактори ризику).

Підозра на кандидоз у пацієнта без нейтропенії — емпірична терапія

Розгляньте при важкому клінічному стані пацієнта з факторами ризику дисемінованого кандидозу, без з'ясованої причини гарячки.

1. Рекомендована терапія: ехінокандини — каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 24 год.

2. Альтернативна терапія:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу (у пацієнтів, які раніше не отримували азоли; не застосовуйте у пацієнтів, інфікованих стійкими до азолів штамами); 

2) AmBLC 3–5 мг/кг/добу.

3. Тривалість фармакотерапії: 2 тиж.; у пацієнтів без підтвердженого інфікування грибами, при відсутності клінічного покращення впродовж 4–5 днів, подумайте над припиненням лікування.

Підозра на кандидоз у пацієнта з нейтропенією — емпірична терапія

Лікування необхідно розпочати, якщо гарячка утримується впродовж 4 днів антибіотикотерапії.

1. Рекомендована терапія: AmBLC 3–5 мг/кг/добу або каспофунгін (доза насичення 70 мг, потім 50 мг/добу) або воріконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

2. Альтернативна терапія: флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу або ітраконазол 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

Хронічний дисемінований кандидоз, кандидоз печінки і селезінки

1. Рекомендована терапія: початок лікування:  AmBLC 3–5 мг/кг/добу або ехінокандини (каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год) впродовж кількох тижнів, далі продовжити лікування флуконазолом 400 мг (6 мг/кг) п/о, якщо до нього не виявлено стійкості.

2. Тривалість фармакотерапії: невизначена, зазвичай декілька місяців, до моменту регресу змін; продовжуйте в період імуносупресії, в т. ч. при хіміотерапії та трансплантації стовбурових клітин

3. Додаткове лікування: у пацієнтів з хронічною гарячкою розгляньте можливість застосування НПЗС або ГК впродовж 1–2 тиж.

Грибковий ендокардит

1. Рекомендована терапія:  AmBLC 3–5 мг/кг/добу (з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) чи ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін 200 мг/добу). Лікування можна продовжити флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/добу, за умови підтвердженої чутливості. При стабільносу клінічному стані пацієнтів, після ліквідації кандидемії, а також у випадку інфікування штамом, стійким до флуконазолу, рекомендується воріконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) кожні 12 год або позаконазол 300 мг кожні 24 год п/о, за умови підтвердженої чутливості.

2. Хірургічне лікування: заміна клапана.

3. Тривалість фармакотерапії: ≥6 тиж. після хірургічної корекції або довше у випадку параклапанного абсцесу або інших ускладнень; у пацієнтів з протипоказами до заміни клапана → тривале лікування флуконазолом (400–800 мг/кг/добу) у випадку чутливих штамів Candida spp.

У випадку інфікування штучного клапана → лікування, як при інфікуванні нативного клапана; продовжуйте лікування флуконазолом 400–800 мг/добу з метою профілактики рецидивів інфікування.

Грибковий міокардит або перикардит

1. Рекомендована терапія: AmBLC 3–5 мг/кг/добу або флуконазол 400–800 мг/добу (6–12 мг/кг/добу), або ехінокандини.

2. Хірургічне лікування: перикардектомія до розгляду.

3. Тривалість фармакотерапії: як правило кілька місяців.

Грибковий флебіт

1. Рекомендована терапія:  AmBLC 3–5 мг/кг/добу або флуконазол 400–800 мг/добу (6–12 мг/кг/добу), або ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін 200 мг/добу). При інфікуванні штамами, чутливими до азолів, після одержання відповіді на первинну терапію, розгляньте можливість продовжити лікування флуконазолом 400–800 мг/добу (6–12 мг/кг).

2. Хірургічне лікування: рекомендоване, якщо можливе.

3. Тривалість фармакотерапії: продовжуйте лікування 14 днів після отримання негативного результату посіву крові.

Грибкова інфекція стимулятора, ICD або VAD

1. Рекомендована терапія: AmBLC 3–5 мг/кг/добу (з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) чи  ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін – перша доза 200 мг/добу). Лікування можна продовжити флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/добу за умови підтвердженої чутливості. При стабільному клінічному стані пацієнтів, після ліквідації кандидемії, а також при інфікуванні стійким до флуконазолу штамом, рекомендовано воріконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) кожні 12 год або позаконазол 300 мг кожні 24 год п/о, за умови підтвердженої чутливості.

2. Тривалість фармакотерапії: 4 тиж. після видалення приладу у випадку інфікування ложа; ≥6 тиж. після заміни електродів; у випадку VAD — тривале лікування флуконазолом впродовж застосування VAD.

3. Хірургічне лікування: заміна стимулятора, ICD.

Кандидоз легень →розд. 3.13.3.6.

Безсимптомна кандидурія →розд. 14.8.9.

Грибковий симптоматичний цистит

Видалення сечового катетера.

1. Рекомендована терапія: чутливі до флуконазолу штами → флуконазол 200 мг (3 мг/кг)/добу впродовж 14 днів; штами  C. glabrata, стійкі до флуконазолу → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів або флуцитозин 25 мг/кг кожні 6 год впродовж 7–10 днів; інфікування  C. krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів.

2. Альтернативна терапія: інтравезикально AmB (50 мг/л стерильної води/добу) лише у випадку інфікування штамами, первинно стійкими до флуконазолу (C. glabrata, C. krusei i iнші); тривалість лікування — 5 днів.

Грибковий пієлонефрит

1. Рекомендована терапія: штами, чутливі до флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг)/добу впродовж 14 днів; штами C. glabrata стійкі до флуконазолу → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів як монотерапія або з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год, або флуцитозин як монотерапія впродовж 14 днів; інфікування C. krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів.

2. Хірургічне лікування: видалення перешкоди для потоку сечі; у випадку стентів або нефростомічних катетерів розгляньте можливість їх заміни.

Кандидоз сечовивідних шляхів з наявністю грибкових відкладень

1. Фармакологічна терапія: як при пієлонефриті; додатково промивати через нефростомійний катетер — AmB 25–50 мг в 200–500 мл стерильної води.

2. Хірургічне лікування: механічне видалення відкладень.

Грибковий остеомієліт

1. Рекомендована терапія:

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/добу впродовж 6–12 міс.

2) ехінокандини (каспофунгін 50–70 мг/добу, або мікафунгін 100 мг кожні 24 год, або анідулафунгін 100 мг/добу) впродовж ≥2 тиж., потім флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/добу впродовж 6–12 міс.

2. Альтернативна терапія: AmBLC 3–5 мг/кг/добу впродовж ≥2 тиж., потім продовжити флуконазол до 6–12 міс.

3. Хірургічне лікування: часто необхідно вичистити/висікти зміни.

Кандидозний артрит →розд. 16.13.

Кандидоз ЦНС →розд. 18.7.1.

прогноз

Серйозний при системному і дисемінованому кандидозі. При кандидозі печінки і селезінки ризик смерті є дуже високой.

профілактика

Профілактичне застосування протигрибкових препаратів є контраверсійним. Можна його розглянути у:

1) аллогенних реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин (флуконазол, позаконазол, мікафунгін);

2) пацієнтів відділення інтенсивної терапії, особливо після хірургічних операцій (флуконазол);

3) пацієнтів з нейтропенією після хіміотерапії, до моменту зростання кількості гранулоцитів;

4) інфікованих HIV з рецидивуючим кандидозом і низькою кількістю CD4+ лімфоцитів.

 

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie