Комбіновані вади серця

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Комбінація вад ≥2-х клапанів серця:

1) мітральний стеноз і недостатність тристулкового клапана (найчастіша вада 2-х клапанів);

2) мітральний стеноз і недостатність аортального клапана;

3) аортальний стеноз і недостатність мітрального клапана;

4) мітральний і аортальний стеноз;

5) недостатність мітрального і аортального клапанів;

Комбіновані вади лівої частини серця, зазвичай, є наслідком ревматичної хвороби. Недостатність тристулкового клапана — найчастіше вторинна до легеневої гіпертензії і розтягнення кільця тристулкового клапана.

КЛІНІЧНа КАРТИНА Та ДІАГНОСТИКА

Скарги, пов’язані з пошкодженням першого клапана в напрямку току крові у серці. Гемодинамічні наслідки, пов’язані з пошкодженням одного з клапанів, можуть посилювати дисфункцію другого клапана. При запущених комбінованих вадах серця — симптоми серцевої недостатності. Характеристика окремих вад →табл. 2.11-1.

Діагностика комбінованих вад суттєво не відрізняється від діагностики ізольованих вад. Окрім оцінки кожної з клапанних вад зокрема, необхідно враховувати їх взаємодію (напр, мітральна недостатність може бути причиною недооцінки тяжкості аортального стенозу), що передбачає необхідність проведення різноманітних вимірювань з врахуванням площі поверхні, напр, аортального клапана, за допомогою менш залежних від навантаження методів, тобто планіметрично.

ЛІКУВАННЯ

Для визначення показань до хірургічного лікування необхідна оцінка клінічного і гемодинамічного значення складових комбінованої вади. Кожна вада під час окремого оцінювання може бути не настільки тяжкою, щоб становити показання до хірургічного лікування, натомість комбінація вад призводить до значних гемодинамічних порушень, що вимагають втручання. У деяких випадках немає потреби заміни усіх пошкоджених клапанів. Заміна 2-х клапанів обтяжена більшим ризиком ускладнень, як у периопераційному періоді, так і під час довготривалого спостереження.

Таблиця 2.11-1. Характеристика комбінованих клапанних вад серця
Вада	Патомеханізм	Аускультація	Оперативне лікування	Примітки
мітральний стеноз + недостатність тристулкового клапана	мітральний стеноз призводить до розвитку легеневої гіпертензії і недостатності незміненого тристулкового клапана; у частини хворих ревматичне ураження може також пошкоджувати тристулковий клапан	типові симптоми мітрального стенозу + пансистолічний шум недостатності тристулкового клапана, який підсилюється під час вдиху	заміна (рідше пластика) мітрального клапана і пластика кільця тристулкового клапана	неістотна недостатність тристулкового клапана без симптомів правошлуночкової серцевої недостатності може спонтанно регресувати без оперативної корекції після проведення корекції мітральної вади
мітральний стеноз + недостатність аортального клапана	порушення наповнення лівого шлуночка зі сторони лівого передсердя компенсується регургітаційним потоком крові через аортальний клапан	типові симптоми мітрального стенозу і діастолічний шум вздовж лівого краю грудини	перед оперативним лікування вади аортального клапана слід розглянути доцільність проведення черезшкірної мітральної вальвулопластики	мітральний стеноз зменшує об`ємне перевантаження лівого шлуночка і маскує аортальну недостатність
клапанний стеноз аорти + недостатність мітрального клапана	значні порушення гемодинаміки, утруднений відтік через аортальний клапан підсилює регургітаційний потік через мітральний клапан	шум вигнання з іррадіацією в сонні артерії і шум мітральної недостатності, що іррадіює у пахвову ямку	одночасна заміна аортального клапана і пластика або заміна мітрального клапана	супутня недостатність мітрального клапана може занижувати аортальний градієнт; після заміни самого аортального клапана мітральна недостатність може регресувати
мітральний стеноз + аортальний стеноз	мітральний стеноз обмежує приплив крові до лівого шлуночка і підсилює зниження серцевого викиду, спричиненого стенозом аортального клапана	типові симптоми мітрального стенозу і шум стенозу устя аорти (тихіший, ніж при ізольованому стенозі аортального клапана)	одночасна заміна обох клапанів	виконання черезшкірної мітральної комісуротомії у хворого з суттєвим аортальним стенозом загрожує набряком легень
недостатність мітрального клапана + недостатність аортального клапана	недостатність мітрального клапанa призводить до зниження підвищеного при недостатності аортального клапана постнавантаження	систолічний шум недостатності мітрального клапана на верхівці і діастолічний шум недостатності аортального клапана	одночасна заміна аортального клапана і пластика або заміна мітрального клапана	часто переважає недостатність аортального клапана; в такій ситуації важко оцінити, чи недостатність мітрального клапана є первинною, чи вторинною до розширення лівого шлуночка

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ