Кардіогенний шок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Шок, зумовлений порушеннями серцевої діяльності (гостра серцева недостатність →розд. 2.19.2), що призводять до зниження серцевого викиду. Причини:

1) ушкодження міокарда — гостра систолічна серцева недостатність, спричинена гострим коронарним синдромом (переважно, інфарктом міокарда — найчастіше, з елевацією ST та втратою >40 % скоротливості лівого шлуночка) та його ускладненнями (гостра недостатність мітрального клапана, розрив міокарда), міокардит, травми (контузія) серця, кардіоміопатії, загострення або розвиток термінальної стадії хронічної серцевої недостатності;

2) порушення ритму серця — брадикардія, тахіаритмії (особливо, шлуночкові тахікардії та фібриляція передсердь);

3) гостре ушкодження клапанів серця (гостра недостатність мітрального або аортального клапана);

4) дисфункція штучного клапана;

В традиційному значенні термін «кардіогенний шок» застосовується як визначення шоку, викликаного порушенням систолічної (насосної) функції серця.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Спостерігаються симптоми шоку та основного захворювання.

Допоміжні дослідження

Як при шоці →розд. 2.2 та гострій серцевій недостатності →розд. 2.19.2.

ЛІКУВАННЯ

1. Якщо пацієнт приймає β-блокатори, ІАПФ або інші антигіпертензивні ЛЗ → відмініть їх.

2. У разі шлуночкової тахікардії, фібриляції чи тріпотіння передсердь (або іншої надшлуночкової тахікардії, яка призвела до шоку, що рідше спостерігається), виконайте кардіоверсію →розд. 24.18. Потім для запобігання аритмії слід обміркувати доцільність введення аміодарону →табл. 2.6-4.

3. У хворих з брадикардією продумайте застосування атропіну →рис. 2.7-1 та електростимуляції серця →розд. 2.1; у разі труднощів із застосуванням електростимуляції вводьте адреналін 2–10 мкг/хв у постійній в/в інфузії (як альтернатива — ізопреналін 5 мкг/хв, дофамін, амінофілін або глюкагон). 

4. Якщо немає симптомів гіпергідратації та застою у малому колі кровообігу → вводьте розчини, щоб досягти оптимального наповнення лівого шлуночка (є особливо суттєвим при порушеній функції правого шлуночка); розпочніть від 250 мл 0,9 % NaCl впродовж 10–15 хв та продовжуйте повільніше введення розчинів, якщо немає симптомів гіпергідратації. Угіпергідратованих хворих (із застоєм у малому колі кровообігу) не вливайте розчинів, але застосуйте нижче описані дії, які також показані у осіб без ознак гіпергідратації, у разі, якщо введення початкової дози розчинів є неефективним.

5. Для хворих із задокументованими порушеннями скоротливості міокарда може бути корисним застосування ЛЗ інотропної дії. У більшості таких хворих лікування доцільно починати з застосування норадреналіну, оскільки його дія не обмежується виключно спазмом судин, але також включає в себе інотропний ефект (внаслідок стимуляції β2-адренергічних рецепторів). Якщо симптоми шоку зберігаються, незважаючи на початкове лікування, можна вводити допамін і/або добутамін у постійній в/в інфузії. Якщо відповідь недостатня, або виникли серйозні порушення серцевого ритму розгляньте доцільність застосування інших ЛЗ, які покращують скоротливість міокарда — мілринону, еноксимону або левосимендану (всі ці ЛЗ можуть мати серйозні небажані ефекти, а їх використання є контроверсійним: дозування мілринону →табл. 2.19.6).

6. У хворих із застоєм у малому колі кровообігу або периферичними набряками після досягнення систолічного АТ ≥90 мм рт. ст. → розпочніть введення петльового діуретику (сечогінне лікування при гострій серцевій недостатності →розд. 2.19.2). У разі неефективності діуретиків продумайте застосування ультрафільтрації, а при нирковій недостатності — гемодіалізу.

7. У хворих із застоєм у малому колі кровообігу при систолічному АТ >110 мм рт. ст., оцініть показання до застосування судинорозширюючого ЛЗ, найчастіше нітрогліцерину (дозування →розд. 2.19.2; не застосовуйте при ізольованій правошлуночковій недостатності).

8. Етіологічне лікування — при гострому коронарному синдромі, направте на проведення негайної реваскуляризаційної процедури, a у випадку механічних ускладнень інфаркту міокарда, гострого ушкодження клапанів серця або дисфункції штучного клапана, тромбозу або пухлин у порожнинах серця, розриву аневризми або розшарування аорти → на кардіохірургічне лікування. При тампонаді серця виконайте перикардіоцентез →розд. 24.10, при напруженому пневмотораксі — проведіть його декомпресію →розд. 3.20. При тромбоемболії легеневої артерії застосуйте фібринолітичне та антикоагулянтне лікування →розд. 2.33.2.

9. При оборотній причині (гострий коронарний синдром, міокардит) → обміркуйте застосування внутрішньоаортальної контрапульсації (в спеціалізованому центрі, після виключення протипоказань: аортальна недостатність, розшарування аорти) або лівошлуночкового допоміжного пристрою чи техніки екстракорпорального кровообігу (ECLS; найчастіше екстракорпорального газообміну [трансмембранної оксигенації — ЕКМО] у вено-артеріальному кровообігу [ВА-ЕКМО]) в якості тимчасового лікування (до часу проведення операції або одужання).

10. Решта етапів лікування (в т. ч. оксигенотерапія) — як при інших видах шоку →розд. 2.2.