Первинна профілактика ВТЕ

Методи профілактики

Вибір методу залежить від характеристики пацієнта (ризику ВТЕ, ризику кровотечі та інших ускладнень) і можливості застосування різних методів (доступності, вартості, можливості моніторингу антикоагулянтного ефекту). 

1. Рання мобілізація.

2. Механічні методи:

1) еластичні панчохи з градуйованою компресією, можливо також відповідно накладені малоеластичні бинти — знижують ризик ВТЕ у хворих, яким проводиться хірургічне втручання, однак меншою мірою, ніж медикаментозна профілактика; слабше задокументоване зниження ризику розвитку ТЕЛА та зниження ризику ТГВ у хворих, які застосовують панчохи з градуйованою компресією у відділеннях нехірургічного профілю; панчохи з градуйованою компресією попереджують розвиток безсимптомного ТГВ і тромбозу поверхневих вен в осіб, які подорожують літаком впродовж >4 год; профілактика ТГВ із комбінованим застосуванням панчіх з градуйованою компресією та медикаментозною профілактикою є більш ефективною, у порівнянні з застосуванням лише медикаментозної профілактики;

2) обладнання для переміжної пневматичної компресії (ППК) нижніх і верхніх кінцівок, а також насоси, які стискають стопу; застосування ППК знижує частоту розвитку ТГВ, однак є менш ефективним, ніж медикаментозна профілактика; комбінація обидвох методів здається більш ефективною, ніж застосування лише одного з них; у разі тривалішого застосування ППК може розвинутись ушкодження шкіри кінцівок; протипоказання до ППК — запущений атеросклероз артерій нижніх кінцівок, масивний набряк нижніх кінцівок або набряк легень внаслідок застійної серцевої недостатності, критична деформація нижніх кінцівок, місцеве інфікування шкіри, дерматит, перев’язка вени, трансплантація шкіри, підозра на ТГВ або гострий ТГВ, злоякісна пухлина в межах кінцівки.

3. Антикоагулянти (протипоказання і ускладнення →розд. 2.34.1):

1) гепарини — нефракціоновані (НФГ) і низькомолекулярні (НМГ); 

2) селективні інгібітори фактора Ха — фондапаринукс, ривароксабан, апіксабан, едоксабан;

3) антагоністи вітаміну К — аценокумарол, варфарин;

4) прямий пероральний інгібітор тромбіну — дабігатран.

4. Поєднання механічних і фармакологічних методів здається ефективнішим, ніж застосування лише одного методу, і рекомендується хворим, обтяженим високим ризиком розвитку ВТЕ.

Профілактика у хворих хірургічного профілю і після травм

Профілактика, як правило, починається перед хірургічним втручанням або через кілька годин після нього і застосовується до часу повної мобілізації хворого, а у випадку великих ортопедичних операцій протягом ≥10–14 днів. З огляду на високу частоту тромбоемболічних венозних ускладнень після виписки з лікарні показане пролонгування тромбопрофілактики (найкраще НМГ) до 5-ти тижнів у хворих після алопластики кульшового або колінного суглобу і до 4-х тижнів у хворих, яким проводять  хірургічне втручання на органах черевної порожнини або тазу з приводу злоякісного новоутвору, необтяжених високим ризиком геморагічних ускладнень. Вибір методу залежить від ступеня загрози тромбозу →табл. 2.33-10.

Таблиця 2.33-10. Модифікована модель оцінки ступеня ризику, за Caprini

1 бал

2 бали

3 бали

5 балів

– вік 41–60 років

– мале хірургічне втручання

– ІМТ >25 кг/м2

– набряк нижніх кінцівок

– варикозне розширення вен нижніх кінцівок

– вагітність або післяпологовий період

– перенесений викидень невиясненої етіології або спонтанні викидні

– пероральна контрацепція або замісна гормональна терапія

– сепсис (<1 міс.)

– тяжке легеневе захворювання, у т. ч., пневмонія (<1 міс.) 

– порушення функції легень

– гострий інфаркт міокарда

– загострення або діагностування серцевої недостатності (<1 міс.) 

– запальні захворювання кишківника в анамнезі

– хворий нехірургічного профілю, який вимагає ліжкового режиму

– вік 61–74 роки

– артроскопія

– велике відкрите хірургічне втручання (>45 хв)

– лапароскопічна операція (>45 хв)

– неопластичне захворювання в анамнезі

– ліжковий режим (>72 год)

– іммобілізація кінцівки в гіпсовій пов'язці

– катетер у центральній вені

– вік ≥75-ти років

– перенесена ВТЕ

ВТЕ в сімейному анамнезі

– фактор V Лейдена

– злоякісне новоутворення або хіміотерапія

– дефіцит антитромбіну, протеїну C або протеїну S

– мутація G20210A гену протромбіну

– вовчаковий антикоагулянт

– антикардіоліпінові антитіла

– антитіла до β2-глікопротеїну

– гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГIT)

– інша спадкова або набута тромбофілія

– інсульт (<1 міс.)

– планова алопластика суглобу

– перелом кісток тазу, стегна або гомілки

– гостре пошкодження спинного мозку (<1 міс.)

Інтерпретація: 0 балів — дуже низький ризик; 1–2 бали — низький ризик; 3–4 бали — середній ризик; ≥5 балів — високий ризик

Профілактика ВТЕ у хворих, яким проводять хірургічні втручання в області живота або тазу (у тому числі хірургічні втручання на ШКТ, урологічні, гінекологічні, баріатричні, судинні, малоінвазивні, пластичні та реконструктивні операції)

Рекомендована профілактика

дуже низький ризик (0 балів за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді не рекомендують, за винятком ранньої мобілізації, застосовувати додаткову медикаментозну чи механічну профілактику.

низький ризик (1–2 бали за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді пропонують радше застосувати механічну профілактику, найкраще ППК, аніж взагалі не застосовувати профілактику.

середній ризик (3–4 бали за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді, обтяжених середнім ризиком ВТЕ і необтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, радше пропонують застосувати НМГ, НФГ 5000 МО кожні 12 год або механічну профілактику, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі.

У хворих у периопераційному періоді, обтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, або у яких передбачають, що наслідки кровотечі можуть виявитись винятково серйозними, радше пропонують застосувати механічну профілактику, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі.

високий ризик (≥5-ти балів за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді, необтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, рекомендують медикаментозну профілактику з застосуванням НМГ або НФГ 5000 МО кожні 8 год; не рекомендують не застосовувати профілактику взагалі. Пропонують додатково до медикаментозної профілактики застосувати механічну профілактику із використанням панчіх із градуйованою компресією або ППК.

У хворих, яким проводять хірургічне втручання з приводу злоякісної пухлини, необтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, рекомендують пролонговану медикаментозну профілактику (до 4-х тиж.) із застосуванням НМГ, а не менш тривалу профілактику.

У хворих, яким проводять хірургічне втручання, обтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, або у котрих передбачають потенційний розвиток дуже серйозних наслідків кровотечі,  радше пропонують застосувати механічну профілактику, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі включно до часу, коли знизиться ризик кровотечі, а вже тоді призначити медикаментозну профілактику.

У хворих, яким проводять хірургічне втручання, з наявністю протипоказань до НМШ та НФГ або у разі недоступності вказаних ЛЗ, за відсутності високого ризику серйозних геморагічних ускладнень, пропонують радше призначення фондапаринуксу або механічної профілактики, найкраще ППК, аніж не  застосовувати профілактику взагалі.

на підставі рекомендацій ACCP

Профілактика ВТЕ у хворих після травм або опіків

тяжкі механічні травми

У хворих із тяжкими опіками пропонуємо радше призначення НФГ у низькій дозі, НМГ або механічної профілактики, найкраще ППК, аніж відмову від профілактики.

У хворих із тяжкими ушкодженнями, обтяжених високим ризиком ВТЕ (включно з особами після гострого пошкодження спинного мозку, травматичного ушкодження головного мозку та після хірургічного втручання з приводу травми хребта) пропонують окрім медикаментозної профілактики додатково призначити механічну профілактику, якщо відсутні протипоказання, пов’язані з ушкодженнями нижніх кінцівок.

У хворих із тяжкими ушкодженнями,  у котрих протипоказане застосування НМГ і НФГ у низькій дозі, пропонують радше застосування механічної профілактики, найкраще ППК, аніж відмову від профілактики, за відсутності протипоказань, пов’язаних із ушкодженням нижніх кінцівок. Пропонують додатково призначити медикаментозну профілактику НМГ або НФГ у низькій дозі, коли знизиться ризик кровотечі або зникнуть протипоказання до призначення гепарину.

У хворих із тяжкими ушкодженнями пропонують не встановлювати кава-фільтр у нижню порожнисту вену з метою профілактики ВТЕ.

У хворих із тяжкими ушкодженнями пропонують не застосовувати періодичного контролю за допомогою компресійної ультрасонографії.

тяжкий або поширений опік та ≥1-го фактора ризику ВТЕ

Якщо це можливо, рекомендують застосувати рутинну профілактику.

За відсутності протипоказань рекомендують один з нижченаведених варіантів:

1) НМГ (адекватна профілактична дозаa; перша доза негайно, як тільки це буде визнано безпечним — після виключення кровотечі або забезпечення над нею контролю [найчастіше 24–36 год після опіку])

2) НФГ (5000 МО п/ш кожні 8 год; перша доза негайно, як тільки це буде визнано безпечним – після виключення кровотечі або забезпечення над нею контролю [найчастіше 24–36 год після опіку]).

У хворих, обтяжених високим ризиком кровотечі, рекомендують застосування правильно підібраних панчіх із градуйованою компресією і/або ППК до часу зниження ризику кровотечі.

a рекомендована виробником доза

НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ППК — переміжна пневматична компресія, ВТЕ — венозна тромбоемболія

на підставі рекомендацій ACCP

Профілактика у хворих нехірургічного профілю

Фактори ризику →табл. 2.33-11

Принципи профілактики →табл. 2.33-12

Дозування ЛЗ →табл. 2.33-13.

Таблиця 2.33-11. Фактори ризику ВТЕ у госпіталізованих хворих – Шкала Оцінки Ризику Paduaа

Фактор

Кількість балів

активне онкозахворювання (хворі з метастазами до регіонарних лімфовузлів або з віддаленими метастазами, які отримали хіміотерапію або радіотерапію впродовж останніх 6-ти міс.)

3

перенесена ВТЕ (окрім тромбозу поверхневих вен)

3

іммобілізація (передбачувана необхідність ліжкового режиму [з можливістю користуватись ванною/туалетом] у зв’язку зі зниженою руховою активністю хворого або рекомендацією лікаря протягом ≥3-х днів)

3

діагностована тромбофілія (дефіцит антитромбіну, протеїну C або S, фактор V Лейдена, мутація G20210A гену протромбіну або антифосфоліпідний синдром)

3

нещодавня (≤1-го міс.) травма або хірургічне втручання

2

вік ≥70-ти років

1

серцева або дихальна недостатність

1

гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт

1

гостра інфекція або ревматологічне захворювання

1

ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2)

1

гормональне лікування

1

Інтерпретація: ≥4-х балів — високий ризик ВТЕ

а застосовується у хворих нехірургічного профілю

ВТЕ — венозна тромбоемболія

на підставі: J. Thromb. Haemost., 2010; 8: 2450–2457, змодифіковане

 

Таблиця 2.33-12. Профілактика ВТЕ у хворих нехірургічного профілю

Клінічна ситуація

Рекомендована профілактика

ішемічний інсульт з обмеженням рухової активностіa 

варіанти:

– НМГ в адекватній профілактичній дозіб (надається перевага)  

– НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год  

– ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією у разі протипоказань до застосування антикоагулянту.

Увага: не застосовуйте гепарин впродовж перших 24 год після тромболітичної терапії інсульту. Профілактичну дозу гепарину можете безпечно застосовувати у поєднанні з АСК.

геморагічний інсультa

– на ранньому етапі застосовуйте ППК

– при стабільному клінічному стані хворих, обтяжених дуже високим ризиком ВТЕ, можете застосовувати НМГ у відповідній профілактичній дозіб (надається перевага) або НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год, починаючи з 2–4-го дня після кровотечі, якщо будете вважати це безпечним (задокументована зупинка кровотечі). 

Увага: час початку застосування гепарину залежить від балансу між ризиком тромбозу і ризиком повторної кровотечі у хворого.

хворі нехірургічного профілю з високим ризиком ВТЕ (≥-х балів за Шкалою Padua)в, госпіталізовані з приводу гострого захворювання

варіанти:

– НМГ у відповідній профілактичній дозіб

– НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год

– фондапаринукс п/ш 2,5 мгг кожні 24 год

– у випадку кровотечі або високого ризику кровотечід застосовуйте ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією, принаймні спочатку, поки не знизиться ризик кровотечі. Медикаментозну профілактику застосовуйте протягом періоду іммобілізації хворого або впродовж усього терміну стаціонарного лікування. 

хворі з тривалою іммобілізацією які перебувають вдома або в будинку опіки

Профілактику ВТЕ не застосовуйте рутинно.

a Рекомендації щодо тактики у хворих з інсультом стосуються лише профілактики ВТЕ, а не антикоагулянтної і тромболітичної терапії інсульту.

б препарати розд. 2.33.1, дозування табл. 2.33-13

в табл. 2.33-11

г 1,5 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв

д ризик кровотечі підвищений у найбільшій мірі в зв’язку з наявністю активної виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, тяжкої кровотечі протягом останніх 3-х міс., кількості тромбоцитів <50 × 109/л, печінкової недостатності (МНВ >1,5). Інші фактори ризику кровотечі: вік ≥85-ти років (vs <40-ка років), тяжка ниркова недостатність (ШКФ <30 мл/хв/м2), госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії або спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю, катетеризація центральної вени, хронічні запальні захворювання суглобів, онкозахворювання, чоловіча стать. Співіснування кількох з перелічених факторів вказує на значне зростання ризику кровотечі. Ці фактори також часто підвищують ризик ВТЕ. З цього виникає, що рішення щодо застосування антикоагулянтної терапії повинно базуватись на оцінці балансу цих загрозливих факторів.

АСК — ацетилсаліцилова кислота, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ППК – переміжна пневматична компресія, ВТЕ — венозна тромбоемболія.

Таблиця 2.33-13. Профілактичні дози НМГ у неоперованих хворих та у вагітних

НМГa

Профілактичні дози

неоперовані хворі

вагітніб

дальтепарин

5000 МО кожні 24 год

5000 МО п/ш кожні 24 год

eноксапарин

40 мг кожні 24 год

40 мг п/ш кожні 24 годв

надропарин

2850 МО кожні 24 год

3800 МО п/ш кожні 24 год

a препарати табл. 2.33-2

б Модифікація дози може бути необхідною у III триместрі (на підставі оцінки активності анти-Xa — цільова активність 0,2–0,5 МО/мл 3–4 год після п/ш ін’єкції).

в У випадку критично малої або великої маси тіла може бути необхідною модифікація дози.

НМГ — низькомолекулярний гепарин

Профілактика у хворих зі злоякісними пухлинами

1. Ризик ВТЕ у цих хворих є вищим, в серед., у 6 разів — особливо у хворих зі злоякісними пухлинами: підшлункової залози, шлунка, легень, головного мозку, товстого кишківника, а також при злоякісних новоутвореннях кровотворної системи — і додатково: внаслідок іммобілізації, госпіталізації, лікування інгібіторами ангіогенезу (талідомідом, леналідомідом, помалідомідом, бевацизумабом), еритропоетином, дарбепоетином, хіміотерапії (особливо із застосуванням цисплатину), а також внаслідок хірургічного втручання. Порівняно часто у цих хворих виникає ТГВ з малосимптомним перебігом, який діагностується випадково під час виконання візуалізаційних досліджень з метою визначення ступеня запущеності пухлини або оцінки результатів протипухлинної терапії (т. зв. випадковий тромбоз). Випадковий тромбоз, схоже як і симптоматичний, є незалежними факторами ризику рецидивів ТГВ і скорочення тривалості життя цих хворих. Шкала оцінки ризику →табл. 2.33-14.

Таблиця 2.33-14. Шкала оцінки ризику ВТЕ у хворих із злоякісною пухлиною, які отримують амбулаторну хіміотерапію

Клінічні ознаки

Кількість балів

локалізація новоутворення

шлунок, підшлункова залоза, первинні новоутворення головного мозку (дуже високий ризик)

2

легеня, лімфоми, статеві органи, сечовий міхур, нирка (високий ризик)

1

кількість тромбоцитів перед хіміотерапією ≥350 000/мкл

1

кількість лейкоцитів перед хіміотерапією >11 000/мкл

1

рівень гемоглобіну перед хіміотерапією <10 г/дл і/або заплановане застосування еритропоетину

1

ІМТ ≥35 кг/м2

1

Інтерпретація: 0 балів — низький ризик, 1–2 бали — середній ризик, ≥3-х балів — високий ризик

ВТЕ — венозна тромбоемболія

на основі: Khorana А.А. і співавт. Blood, 2008; 111: 4902–4907, змодифіковано ASCO в 2013 р. 

2. Рекомендована профілактика у амбулаторних хворих з солідною пухлиною:

1) обміркуйте застосування НМГ у профілактичній дозі:

a) якщо присутні додаткові фактори ризику ВТЕ (→вище) або фактори ризику, які включено у шкалу Khoranа (→табл. 2.33-13), а ризик кровотечі низький (якщо жодний із цих факторів не є присутнім — не застосовуйте антикоагуляції профілактично);

б) у хворих, які отримують хіміотерапію у зв’язку з раком підшлункової залози або раком легені, якщо ризик геморагічних ускладнень є низьким (така профілактика не є ефективною при раку молочної залози з метастазами, а при новоутвореннях головного мозку підвищує ризик внутрішньочерепних кровотеч);

в) у хворих з множинною мієломою, у яких застосовують інгібітори ангіогенезу у комбінації з глюкокортикоїдами (дексаметазон ≥480 мг/міс.) або доксорубіцином (або поліхіміотерапія) і з ≥2 факторами ризику тромбозу (інший варіант терапії у цій групі хворих: АВК у дозі, яка забезпечує МНВ у межах 2–3), при ≤1 факторі ризику тромбозу АСК у дозі 81–325 мг/добу;

2) рутинно не застосовуйте тромбопрофілактики з метою профілактики тромбозу, асоційованого з катетером у центральній вені, якщо немає інших додаткових факторів ризику ВТЕ. Відносне протипоказання до застосування медикаментозної профілактики становить тромбоцитопенія (<50 000/мкл).

3. Рекомендована профілактика у госпіталізованих хворих:

1) нехірургічного профілю →табл. 2.33-12;

2) хірургічного профілю →табл. 2.33-10.

Профілактика під час тривалих авіаперельотів

1. Порадьте одягнути вільний одяг, який не стискає нижні кінцівки і талію, вживати безалкогольні напої у значній кількості, уникати вживання алкоголю і напоїв, що містять кофеїн, під час польоту часто напружувати м’язи гомілок, згинати пальці або ставати на пальчики, а також намагатись не спати у сидячому положенні. 

2. Загроза тромбозу оцінюється індивідуально у кожної особи. Якщо подорож триває >4-х год, окрім вище вказаних методів, розгляньте необхідність додаткового застосування гольфів із градуйованою компресією, які на рівні кісточки забезпечують компресію 10–20 мм рт. ст., або панчіх із компресією 20–30 мм рт. ст., а у осіб після перенесеної ВТЕ, недавньої травми або хірургічного втручання (≤6-ти тиж.), або з онкозахворюванням, у вагітних і жінок у після половому періоді, у жінок, які застосовують замісну гормональну терапію, а також у осіб з ≥2 іншими факторами ризику тромбозу → введення перед польотом однієї профілактичної дози НМГ. Якщо нема можливості одягнути компресійні панчохи чи застосувати НМГ, пропонують перед польотом прийняти АСК в дозі ≤100 мг.

3. Такі ж самі рекомендації можуть надаватись пасажирам, які тривало (багато годин) подорожують автомобілем або автобусом.

Профілактика у вагітних

1. Відповідна профілактика ВТЕ у вагітних є надзвичайно важливою — у розвинених країнах ТЕЛА є найчастішою причиною смерті жінок під час вагітності та післяпологового періоду.

2. Рекомендовані методи профілактики у вагітних, обтяжених підвищеним ризиком ВТЕ →табл. 2.33-15.

Таблиця 2.33-15. Профілактика у вагітних, обтяжених підвищеним ризиком ВТЕ

Клінічна ситуація

Рекомендована профілактика

під час вагітності після пологів

перенесений 1 епізод ВТЕ, пов’язаний з тимчасовим фактором ризику (за винятком вагітності і застосування естрогенів)

ретельне спостереженняa

НМГб або АВКв

перенесений 1 епізод ВТЕ, пов’язаний з вагітністю або застосуванням естрогенів

НМГг/НФГг

НМГб або АВКв

перенесений 1 епізод спонтанної ВТЕ (без тромбофілії і у даний час без тривалої антикоагулянтної терапії)

НМГг/НФГг або ретельне спостереженняa

НМГб або АВКв

перенесений 1 епізод ВТЕ + тромбофілія низького  ризикуд (у даний час без тривалої антикоагулянтної терапії)

НМГг,з/НФГг,з або  ретельне спостереженняa

НМГб або АВКв

перенесений 1 епізод ВТЕ + тромбофілія високого  ризикуе (у даний час без тривалої антикоагулянтної терапії)

НМГє/НФГє

НМГб або АВКв або НМГ/НФГж

без перенесеної ВТЕХ + тромбофілія низького ризикуд

ретельне спостереженняa або НМГг/НФГг

ретельне спостереженняa або антикоагулянтна терапія (НМГб або АВКв)з

без перенесеної ВТЕ + наявність антифосфоліпідних антитіл або спадкова тромбофілія високого  ризикуе

НМГг/НФГг

НМГб або АВКв

перенесені ≥2 епізоди ВТЕ + тривала антикоагулянтна терапія)

НМГи/НФГи

повернення до тривалого лікування, яке застосовувалось перед вагітністю

перенесені ≥2 епізоди ВТЕ (у даний час без тривалої антикоагулянтної терапії) 

НМГє/НФГє

НМГб або АВКв або НМГ/HФГж

a i ургентна відповідна діагностика у випадку підозри на ТГВ/ТЕЛА

б у профілактичній дозі (табл. 2.33-13) впродовж 4–6 тиж.; не знижуйте дози НМГ, яка була призначена під час вагітності

в впродовж 4–6 тиж., МНВ 2,0–3,0 (спочатку разом з НМГ/НФГ, поки МНВ не досягне ≥2,0 протягом 2-х днів підряд)

г у профілактичній дозі

д гетерозигота фактора V Лейдена, гетерозигота мутації G20210A гену протромбіну, дефіцит протеїну C або протеїну S

е дефіцит антитромбіну, подвійна гетерозигота мутації G20210A гену протромбіну і фактора V Лейдена, гомозигота фактора V Лейдена або гомозигота мутації G20210A гену протромбіну

є у підібраній або профілактичній дозі

ж у підібраній дозі впродовж 6-ти тиж.

з якщо є додаткові фактори ризику (родич 1-го ступеня з епізодом ВТЕ у віці до 50-ти р., або інші серйозні фактори ризику тромбозу, напр., ожиріння, пролонгований період іммобілізації)

и у підібраній дозі

Увага: у хворих після перенесеної ВТЕ застосовуйте адекватно підібрані панчохи з градуйованою компресією, як під час вагітності, так і під час пологів та в післяпологовому періоді.

НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ВТЕ — венозна тромбоемболія

3. ЛЗ вибору є НМГ (препарати →табл. 2.33-2, дозування →табл. 2.33-13), також можливе застосування НФГ (5000 МО п/ш кожні 12 год), оскільки, на відміну від АВК, гепарини не проникають через плаценту і не спричиняють вад розвитку, ані кровотеч у плоду. У III триместрі проведіть контрольне дослідження активності анти-Xa (цільовий рівень повинен становити 0,2–0,5 МО/мл, через 3–4 год після п/ш ін’єкції профілактичної дози НМГ) та у разі необхідності скорегуйте дозу. Застосування нових пероральних антикоагулянтів (інгібіторів фактора Ха або тромбіну) у вагітних не було досліджено і тому ці ЛЗ не можуть бути їм рекомендовані. У жінок, обтяжених дуже високим тромботичним ризиком, до терапії НМГ або НФГ додатково призначте АСК 75–100 мг/добу. Відмініть АСК за  тиждень до пологів.

4. Прийом НМГ, НФГ або АВК жінкою після пологів не становить протипоказання до годування грудьми, натомість, у цей період не слід застосовувати фондапаринуксу чи пероральних інгібіторів фактора Ха чи тромбіну.

5. Жінкам, які тривало вживають АВК і одночасно планують вагітність, рекомендується часто проводити тест на вагітність, і з початком вагітності замінити АВК на НФГ або НМГ. Альтернативою є заміна АВК на НМГ перед спробою завагітніти. Ця тактика не стосується жінок з імплантованим механічним клапаном серця — їх необхідно направляти до спеціалізованих центрів.

6. Тромбопрофілактика у вагітних жінок, яким проводять кесарів розтин:

1) жінки, необтяжені додатковими факторами ризику тромбозу → рання мобілізація, без додаткової профілактики;

2) за наявності ≥1-го великого або ≥2-х менших факторів ризику тромбозу → НМГ у профілактичній дозі; за наявності протипоказань до фармакотерапії → механічна профілактика (ППК, панчохи з градуйованою компресією).

Великі фактори ризику ВТЕ після пологів: іммобілізація (строге дотримання постільного режиму впродовж ≥1-го тиж. під час вагітності); післяпологова кровотеча із крововтратою ≥1000 мл та необхідністю хірургічного втручання; ВТЕ в анамнезі; прееклампсія або затримка внутрішньоутробного росту плода; тромбофілія (дефіцит антитромбіну, фактор V Лейден або мутація G20210A гену протромбіну [гомозигота або гетерозигота]); коморбідність (системний червоний вовчак, захворювання серця); переливання крові; післяпологова інфекція. Менші фактори ризику ВТЕ після пологів: ІМТ >30 кг/м2; багатоплідна вагітність; післяпологова кровотеча із крововтратою ≥1000 мл; паління >10 цигарок протягом доби; затримка внутрішньоутробного росту плода; тромбофілія (дефіцит протеїну C, дефіцит протеїну S); прееклампсія.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie