Шлуночкові порушення ритму після інфаркту міокарда

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, шлуночкові порушення ритму є розповсюдженим явищем — найчастіше спостерігається одиночна шлуночкова екстрасистолія. На сьогоднішній день, завдяки реперфузійному лікуванню інфаркту міокарда у серцевому м’язі рідше утворюється субстрат для розвитку ШТ. Суттєвою клінічною проблемою може бути сШТ. Причини: значуща післяінфарктна дисфункція лівого шлуночка (найчастіше), аневризма лівого шлуночка, післяінфарктний рубець, ішемія (пароксизмальна поліморфна ШТ).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебіг

Більшість епізодів нсШТ тривають короткий час і не викликають суттєвих симптомів, навіть в осіб із дисфункцією лівого шлуночка. В той же час, сШТ, особливо з відносно швидким ритмом (>150–170/хв) та пошкодженням лівого шлуночка → серйозні гемодинамічні наслідки у вигляді гіпотензії, коронарного болю, серцевої недостатності, синкопе або затримки серцевої діяльності (ШТ може трансформуватися у ФШ). ШТ може також перебігати зі стабільною гемодинамікою. Якщо причина ШТ не є минуча (1–2-га доба гострого інфаркту міокарда) або оборотна (напр. гіпокаліємія), то напади ШТ повторюються.

ДІАГНОСТИКА

ЕКГ →рис. 2.1-1. Необхідно встановити, чи причиною епізоду ШТ не є електролітні розлади, гострий інфаркт міокарда, гостра ішемія міокарда, або застосування ЛЗ.

ЛІКУВАННЯ

1. Невідкладна терапія →розд. 2.6.1 і рис. 2.6-4.

2. Тривале лікування

1) оптимізація лікування ІХС — коронарна реваскуляризація, лікування дисфункції лівого шлуночка чи серцевої недостатності; кожний хворий повинен отримувати β-блокатор, ІАПФ і статин;

2) імплантація ІКД — у хворих із симптоматичною серцевою недостатністю (ФК NYHA II або III), з ФВЛШ ≤35 %, які отримують оптимальну фармакотерапію і  у яких очікувана виживаність у доброму функціональному стані становить >1-го року. Увага: оцінка ризику РСС в ранньому постінфарктному періоді (>48 год) є складною. Рання імплантація ІКД (або використання зовнішнього дефібрилятора по типу жилета) може розглядатись, якщо ФВЛШ вже раніше була зниженою, проведено неповну реваскуляризацію, аритмія виникла >48 год від початку інфаркту міокарда. Функцію лівого шлуночка оцініть перед випискою з лікарні та через 6–12 тиж., і лише тоді прийміть рішення, чи є необхідною імплантація ІКД з метою первинної профілактики РСС.

3. Хворі з ІКД і чисельними рецидивуючими пароксизмами ШТ, особливо у формі «електричного шторму»: обгрунтованим є виконання черезшкірної абляції і тривалий прийом аміодарону (найкраще з β­блокатором). Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.