Атріовентрикулярні блокади

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Сповільнення або блокування провідності з передсердь до шлуночків.

иди АВ-блокади:

1) AB-блокада І ст. — усі збудження з передсердь проводяться до шлуночків, але час проведення подовжений >200 мс;

2) AB-блокада ІІ ст. — не всі імпульси доходять до шлуночків;

3) AB-блокада ІІІ ст. (повна) — імпульси з передсердь не доходять до шлуночків, передсердя й шлуночки працюють незалежно, при цьому замісний ритм шлуночків повільніший від ритму передсердь.

Класифікація АВ-блокади в залежності від місця блокади:

1) проксимальна — на рівні АВ-вузла;

2) дистальна — нижче АВ-вузла. АВ-блокада І ст. може бути результатом порушення провідності в межах передсердя, АВ-вузла або рідко в пучку Гіса і волокнах Пуркіньє. АВ-блокада ІІ ст. типу Венкебаха майже завжди локалізована в межах АВ-вузла, а АВ-блокада ІІ ст. ІІ типу або запущена — нижче. АВ-блокада ІІІ ст. може бути проксимальною (в АВ-вузлі), або дистальною. 

Причини: вроджена блокада, інфаркт міокарда або ішемія міокарда, дегенеративні зміни системи провідності (хвороба Ленегра, хвороба Лева), кардіоміопатії, міокардит, ушкодження внаслідок операції або ендоваскулярних процедур, пухлини серця, системні захворювання (особливо саркоїдоз і хвороби сполучної тканини), ЛЗ (β-блокатори, верапаміл і дилтіазем, серцеві глікозиди, антиаритмічні ЛЗ І класу, аміодарон), гіпотиреоз, порушення вегетативної системи, гіперкаліємія, абляція АВ-з’єднання. Причиною АВ-блокади І ст. або ІІ ст. типу Венкебаха може бути підвищений тонус блукаючого нерву, що зустрічається доволі часто у спортсменів і інколи в нічний час у здорових осіб.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

АВ-блокада може бути тимчасовою (напр., під час гострого інфаркту міокарда), пароксизмальною або постійною. Симптомио обстеження: змінна гучність І тону. При проксимальній АВ-блокаді ІІІ ст. частота ритму в межах 40–60/хв і зростає під час фізичного навантаження, при дистальній блокаді повільніша (зазвичай, 20–40/хв).

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

ЕКГ:

1) інтервал РQ >200 мс → AB-блокада І ст. (рис. 2.7-2А);

2) інтервал РQ від циклу до циклу поступово подовжується, а інтервали RR скорочуються, поки після чергового зубця Р не випаде комплекс QRS; у наступному комплексі Р-QRS інтервал РQ коротший (нормальний, або наближений до нормального); порушення повторюються циклічно у співвідношеннях 3:2, 4:3 або 5:4 → AB-блокада ІІ ст. І типу, т. зв. періодика Самойлова-Венкебаха (рис. 2.7-2Б). Якщо блокада настає без попереднього подовження інтервалу PQ, а наступний інтервал PQ не змінюється це AB-блокада ІІ ст. типу ІІ. Якщо блокада зберігається протягом ≥2-х збуджень (тобто, після 2-х чергових зубців Р немає QRS) → запущена AB-блокада ІІ ст. Особливий вид AB-блокади ІІ ст. — блокада 2:1, яка може бути блокадою як І, так і ІІ типу; якщо інтервал PQ проведеного зубця Р подовжений, а комплекс QRS вузький і правильної морфології, то найбільш ймовірна AB-блокада ІІ ст. типу І. AB-блокада ІІ ст. з вузькими комплексами QRS у 70 % випадків — проксимальна, а з широкими комплексами QRS — у 80 % випадків дистальна, з високим ризиком прогресування до AB-блокади ІІІ ст.;

3) зубці Р і комплекси QRS не пов’язані між собою, a частота ритму шлуночків нижча, ніж передсердь → AB-блокада ІІІ ст. Якщо блокада проксимальна, то замісний ритм походить із осередка, розташованого вище розгалуження ніжок пучка Гіса, а комплекси QRS вузькі з частотою 40–60/хв →рис. 2.7-2В. При дистальній блокаді комплекси QRS широкі з частотою 20–40/хв, можуть бути різної форми; ритм менш стабільний, з епізодами шлуночкової тахікардії типу «пірует».

АВ-блокади. А — подовження інтервалу PQ (АВ-блокада I ст.). Б — випадіння комплексу QRS, якому передувало поступове подовження наступних інтервалів PQ (АВ-блокада ІІ ст. типу Венкебаха). В — хаотична

Рисунок 2. АВ-блокади. А — подовження інтервалу PQ (АВ-блокада I ст.). Б — випадіння комплексу QRS, якому передувало поступове подовження наступних інтервалів PQ (АВ-блокада ІІ ст. типу Венкебаха). В — хаотична змінність тривалості інтервалів PQ, пов’язана з незалежним ритмом зубців Р і комплексів QRS (АВ-блокада ІІІ ст., замісний ритм з АВ-з'єднання). Інтервали РР, розділені комплексом QRS, є коротшими, ніж інтервали РР, не розділені комплексом QRS (стрілки вказують на зубці Р). 

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи тактики при симптоматичній брадикардіїрис. 2.7-1.

2. Постійні блокади І ст. та ІІ ст. типу I: найчастіше лікування не потрібне. Намагайтеся відмінити ЛЗ, що подовжують час АВ-провідності, особливо, якщо інтервал PQ >240–260 мс. Необхідний періодичний контроль.

3. Показання до імплантації ЕКС:

1) персистуюча брадикардія — АВ-блокада ІІІ ст. або ІІ ст. типу ІІ незалежно від суб’єктивних симптомів;

2) періодична або приступоподібна АВ-блокада ІІ ст. або ІІІ ст. (в т. ч. з ФП з повільним проведенням до шлуночків);

3) слабша рекомендація у випадку блокади ІІ ст. І типу, яка є причиною суб’єктивних симптомів або при ЕФД локалізується в ділянці пучка Гіса або нижче. В якості стимуляції першого вибору рекомендують режим DDD, а у випадку фібриляції передсердь — VVI. Перед прийняттям рішення про імплантацію переконайтеся, чи АВ-блокада не спричинена тимчасовою або зворотною причиною, такою як інфаркт міокарда, електролітні розлади, застосування ЛЗ, периопераційна гіпотермія або міокардит.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie