Соматогенне маячення (делірій)

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Домінуючим симптомом маячення є порушення свідомості, що виражається дезорієнтацією у просторі та розладами концентрації, утримання і розподілу уваги. Пацієнт є безпомічним, а у тяжких випадках — дезорієнтованим. Найчастіші причини: гіпоглікемія, метаболічні розлади, гіпоксія, інфекція (менінгіт, пневмонія, сепсис і т. д.), хвороби системи кровообігу, авітамінози, судинномозкові проблеми, епілепсія (стан після нападу), уремія, печінкова недостатність (печінкова енцефалопатія), травми голови, гормональні розлади, опіки.

Діагностичні критерії

Ефективним є використання критеріїв маячення за DSM-5 (спрощені):

1) порушення уваги (зменшена здатність до концентрації, утримання і переключення уваги);

2) порушення, яке розвивається у короткому проміжку часу (зазвичай декілька годин або днів), становить зміну у відношенні до звичайного для даної особи стану уваги і притомності, має схильність до зміни інтенсивності впродовж дня;

3) додаткове порушення когнітивних процесів (дефіцити пам’яті, дезорієнтація, порушення вимови, візуально-просторових здібностей чи сприйняття);

4) порушення, які описані в пп. 1 і 3 не можуть бути пояснені іншими, вже існуючими розладами, або стійкою чи прогресуючою нейрокогнітивною дисфункцією (у т. ч. деменцією) і не зустрічаються в перебігу кількісних розладів свідомості, таких як кома;

5) дані анамнезу, експертизи або додаткових обстежень свідчать, що порушення є прямим фізіологічним наслідком соматичного захворювання, отруєння або абстинентних симптомів.

Диференційна діагностика

1) делірій після отруєння речовиною;

2) делірій після відміни психоактивної речовини;

3) розлади свідомості, які не відповідають критеріям маячення, що зустрічається у перебігу інших психічних порушень (дуже рідко), найчастіше — дисоціативних (конверсійних) розладів, гострої реакції на стрес, кататонічної форми шизофренії, манії;

4) деменція;

5) депресія.

ЛІКУВАННЯ

1. Інтенсивне та етіологічне лікування соматичної хвороби; терапія її наслідків (напр., корекція порушень електролітного, метаболічного і гормонального балансу, гідратація).

2. Необхідно допомогти пацієнту зберігати орієнтацію у часі (потрібно помістити пацієнта у затишній освітленій кімнаті, інформувати про пору дня, прийоми їжі, запланований обхід). Симптоми делірію деколи з’являються тільки у вечірні години і, зазвичай, посилюються у такій порі. У разі сильного збудження, найкраще застосувати постійний нагляд, а якщо цього не вистачає, застосувати механічну фіксацію — прив’язування до ліжка спеціальними гамівними засобами на якомога коротший час, під особливо ретельним наглядом.

3. Якщо попри лікування основної хвороби маячення не минає → застосовують симптоматичне лікування, часто — сильний антипсихотичний ЛЗ (нейролептик) у малій дозі; ЛЗ вибору є галоперидол 1–2 мг кожні 2–4 год (у старших пацієнтів – 0,25–0,50 мг кожні 4 год). ЛЗ призначати так довго, як це є необхідним, п/о; у разі потреби (пацієнт не співпрацює) — в/м у таких же дозах (рідше — у більших, щоб уникнути надмірної кількості ін’єкцій). У пацієнтів з деменцією можна використовувати кветіапін 25 мг п/о кожну ≈1 год, до досягнення задовільного результату. Важливою є пора введення ЛЗ — слід з’ясувати, у якій годині, звичайно, виникають чи посилюються симптоми маячення (напр., у вечірній порі) і впродовж наступних днів вводити ЛЗ на 1–2 год раніше (незалежно від шляху введення).

4. Якщо виникає сильний неспокій чи збудження, або коли пацієнт сприймає тільки малі дози нейролептику → слід додати бензодіазепіни (препарати і дозування →табл. 21.4-1), найкраще — короткотривалої дії п/о чи в/м, при потребі, кожні 2–4 год. Додавання бензодіазепінів до нейролептику зменшує ймовірність виникнення екстрапірамідних симптомів.

Самі бензодіазепіни при лікуванні делірію можна використовувати тільки при алкогольному абстинентному синдромі →розд. 20.14; при маяченні іншої етіології вони не ефективні і можуть бути шкідливими.

Таблиця 21.4-1. Бензодіазепіни, що використовуються для лікування агресивної поведінки і тривогиа

Міжнародна назва і препарати

Мінімальна доза і межі

Фармакокінетика

короткотривалої дії

алпразолам п/о

0,25 мг; 0,5–10 мг 2–4 × на день, препарат SR 2 × на день.

tmax 1–2 год (препарат SR 5–11 год)

t0,5 9–20 год

лоразепам п/о 

в/м, в/в

1 мг; 1–6 мг 3 × на день

tmax 1–2 год

t0,5 8–24 год

оксазепам п/о

10 мг; 30–120 мг 3–4 × на день

tmax 1–4 год

t0,5 3–25 год

середньотривалої дії

бромазепам п/о

3 мг; 6–30 мг 2–3 × на день

tmax 0,5–4 год t0,5 8–30 год

клобазам п/о

10 мг; 20–30 мг 2 × на день

tmax 0,25–4 год t0,5 10–37 год

довготривалої дії

хлордіазепоксид п/о

5 мг; 10–150 мг 3–4 × на день

tmax 1–4 год t0,5 50–100 год (активні метоболіти)

діазепамб п/о, в/м, в/в; п/р

2 мг; 5–40 мг, 2–4 × на день

tmax 0,5–2 год (після подання п/о), 30 хв (після введення п/р) t0,5 20–100 год (активні метаболіти)

клоназепамб п/о

0,5 мг; 1–6 мг 2 × на день

tmax 1–4 год t0,5 19–60 год

клоразепатб п/о

5 мг; 15–60 мг 2‑4 × на день

tmax 0,5–2 год (після подання п/о); після введення в/м і в/в початок дії — через 15 хв; t0,5 активних метаболітів 100 год

медазепамб п/о

10 мг; 10–30 мг 2–3 × на день

tmax 1–2 год t0,5 5–80 год (активні метаболіти)

a дані в публікаціях, щодо фармакокінетики і дозування неоднозначні

б препарати відносять до таких, що швидко всмоктуються

tmax — час до досягнення максимального рівня у крові, t0,5 — час біологічного піввиведення препарату

Увага: загальні правила застосування бензодіазепінів (також у тексті)

1. Необхідно застосовувати найменші терапевтичні дози. В умовах невідкладної допомоги чи у лікарні слід починати від мінімальної дози і стежити за реакцією пацієнта (враховується tmax). У випадку необхідності, доза збільшується аж до досягнення очікуваного ефекту (зазвичай — через ≈1 год). Назначаючи бензодіазепіни до використання впродовж декількох днів, враховують кумулювання препаратів у організмі (t0,5, навіть у бензодіазепінів короткої дії, становить декілька годин).

2. Усі бензодіазепіни після перевищення певної (індивідуально мінливої) дози спричиняють виражену седацію, а потім сон.

3. Верхня межа середніх доз може бути перевищена, напр., при швидкому насиченні бензодіазепінами при лікуванні алкогольних абстинентних синдромів і у процесі швидкої транквілізації. У таких випадках встановлюють дозу і час введення наступної дози препарату на основі детального спостереження за реакціями пацієнта на попередні дози.

4. У пацієнтів з порушеною функцією печінки застосовують бензодіазепіни короткої дії.

5. Інформують пацієнта, що після вживання бензодіазепінів не можна керувати автомобілем ані іншим механічним транспортом.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie