КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА
Домінуючим симптомом маячення є порушення свідомості, що виражається дезорієнтацією у просторі та розладами концентрації, утримання і розподілу уваги. Пацієнт є безпомічним, а у тяжких випадках — дезорієнтованим. Найчастіші причини: гіпоглікемія, метаболічні розлади, гіпоксія, інфекція (менінгіт, пневмонія, сепсис і т. д.), хвороби системи кровообігу, авітамінози, судинномозкові проблеми, епілепсія (стан після нападу), уремія, печінкова недостатність (печінкова енцефалопатія), травми голови, гормональні розлади, опіки.
Ефективним є використання критеріїв маячення за DSM-5 (спрощені):
1) порушення уваги (зменшена здатність до концентрації, утримання і переключення уваги);
2) порушення, яке розвивається у короткому проміжку часу (зазвичай декілька годин або днів), становить зміну у відношенні до звичайного для даної особи стану уваги і притомності, має схильність до зміни інтенсивності впродовж дня;
3) додаткове порушення когнітивних процесів (дефіцити пам’яті, дезорієнтація, порушення вимови, візуально-просторових здібностей чи сприйняття);
4) порушення, які описані в пп. 1 і 3 не можуть бути пояснені іншими, вже існуючими розладами, або стійкою чи прогресуючою нейрокогнітивною дисфункцією (у т. ч. деменцією) і не зустрічаються в перебігу кількісних розладів свідомості, таких як кома;
5) дані анамнезу, експертизи або додаткових обстежень свідчать, що порушення є прямим фізіологічним наслідком соматичного захворювання, отруєння або абстинентних симптомів.
1) делірій після отруєння речовиною;
2) делірій після відміни психоактивної речовини;
3) розлади свідомості, які не відповідають критеріям маячення, що зустрічається у перебігу інших психічних порушень (дуже рідко), найчастіше — дисоціативних (конверсійних) розладів, гострої реакції на стрес, кататонічної форми шизофренії, манії;
4) деменція;
5) депресія.
1. Інтенсивне та етіологічне лікування соматичної хвороби; терапія її наслідків (напр., корекція порушень електролітного, метаболічного і гормонального балансу, гідратація).
2. Необхідно допомогти пацієнту зберігати орієнтацію у часі (потрібно помістити пацієнта у затишній освітленій кімнаті, інформувати про пору дня, прийоми їжі, запланований обхід). Симптоми делірію деколи з’являються тільки у вечірні години і, зазвичай, посилюються у такій порі. У разі сильного збудження, найкраще застосувати постійний нагляд, а якщо цього не вистачає, застосувати механічну фіксацію — прив’язування до ліжка спеціальними гамівними засобами на якомога коротший час, під особливо ретельним наглядом.
3. Якщо попри лікування основної хвороби маячення не минає → застосовують симптоматичне лікування, часто — сильний антипсихотичний ЛЗ (нейролептик) у малій дозі; ЛЗ вибору є галоперидол 1–2 мг кожні 2–4 год (у старших пацієнтів – 0,25–0,50 мг кожні 4 год). ЛЗ призначати так довго, як це є необхідним, п/о; у разі потреби (пацієнт не співпрацює) — в/м у таких же дозах (рідше — у більших, щоб уникнути надмірної кількості ін’єкцій). У пацієнтів з деменцією можна використовувати кветіапін 25 мг п/о кожну ≈1 год, до досягнення задовільного результату. Важливою є пора введення ЛЗ — слід з’ясувати, у якій годині, звичайно, виникають чи посилюються симптоми маячення (напр., у вечірній порі) і впродовж наступних днів вводити ЛЗ на 1–2 год раніше (незалежно від шляху введення).
4. Якщо виникає сильний неспокій чи збудження, або коли пацієнт сприймає тільки малі дози нейролептику → слід додати бензодіазепіни (препарати і дозування →табл. 21.4-1), найкраще — короткотривалої дії п/о чи в/м, при потребі, кожні 2–4 год. Додавання бензодіазепінів до нейролептику зменшує ймовірність виникнення екстрапірамідних симптомів.
Самі бензодіазепіни при лікуванні делірію можна використовувати тільки при алкогольному абстинентному синдромі →розд. 20.14; при маяченні іншої етіології вони не ефективні і можуть бути шкідливими.
Міжнародна назва і препарати |
Мінімальна доза і діапазон |
Фармакокінетика |
короткотривалої дії | ||
алпразолам п/о |
0,25 мг; 0,5–10 мг 2–4 × на день, препарат SR 2 × на день. |
tmax 1–2 год (препарат SR 5–11 год) t0,5 9–20 год |
лоразепам п/о в/м, в/в |
1 мг; 1–6 мг 3 × на день |
tmax 1–2 год t0,5 8–24 год |
оксазепам п/о |
10 мг; 30–120 мг 3–4 × на день |
tmax 1–4 год t0,5 3–25 год |
середньотривалої дії | ||
бромазепам п/о |
3 мг; 6–30 мг 2–3 × на день |
tmax 0,5–4 год t0,5 8–30 год |
клобазам п/о |
10 мг; 20–30 мг 2 × на день |
tmax 0,25–4 год t0,5 10–37 год |
довготривалої дії | ||
хлордіазепоксид п/о |
5 мг; 10–150 мг 3–4 × на день |
tmax 1–4 год t0,5 50–100 год (активні метоболіти) |
діазепамб п/о, в/м, в/в; п/р |
2 мг; 5–40 мг, 2–4 × на день |
tmax 0,5–2 год (після подання п/о), 30 хв (після введення п/р) t0,5 20–100 год (активні метаболіти) |
клоназепамб п/о |
0,5 мг; 1–6 мг 2 × на день |
tmax 1–4 год t0,5 19–60 год |
клоразепатб п/о |
5 мг; 15–60 мг 2‑4 × на день |
tmax 0,5–2 год (після подання п/о); після введення в/м і в/в початок дії — через 15 хв; t0,5 активних метаболітів 100 год |
медазепамб п/о |
10 мг; 10–30 мг 2–3 × на день |
tmax 1–2 год t0,5 5–80 год (активні метаболіти) |
a дані в публікаціях, щодо фармакокінетики і дозування неоднозначні б препарати відносять до таких, що швидко всмоктуються Примітка: загальні правила застосування бензодіазепінів (також у тексті) 1. Необхідно застосовувати найменші терапевтичні дози. В умовах невідкладної допомоги чи у лікарні слід починати від мінімальної дози і стежити за реакцією пацієнта (враховується tmax). У випадку необхідності, доза збільшується аж до досягнення очікуваного ефекту (зазвичай — через ≈1 год). Назначаючи бензодіазепіни до використання впродовж декількох днів, враховують кумулювання препаратів у організмі (t0,5, навіть у бензодіазепінів короткої дії, становить декілька годин). 2. Усі бензодіазепіни після перевищення певної (індивідуально мінливої) дози спричиняють виражену седацію, а потім сон. 3. Верхня межа середніх доз може бути перевищена, напр., при швидкому насиченні бензодіазепінами при лікуванні алкогольних абстинентних синдромів і у процесі швидкої транквілізації. У таких випадках встановлюють дозу і час введення наступної дози препарату на основі детального спостереження за реакціями пацієнта на попередні дози. 4. У пацієнтів з порушеною функцією печінки застосовують бензодіазепіни короткої дії. 5. Інформують пацієнта, що після вживання бензодіазепінів не можна керувати автомобілем ані іншим механічним транспортом. tmax — час до досягнення максимального рівня у крові, t0,5 — період біологічного напіввиведення лікарського засобу |