Седація при паліативній допомозі

Паліативна седація (ПС) — це намірене фармакологічне вимкнення свідомості або збереження цього стану у хворого з хронічною прогресуючою хворобою на завершальному етапі життя, коли не вдається полегшити докучливі симптоми та зменшити страждання хворого із застосуванням усіх інших відомих і доступних методів симптоматичного лікування. ПС є етично прийнятним методом, що застосовується протягом останніх днів і годин життя, та є процедурою останнього вибору, тоді коли хворий повідомляє, що страждання є нестерпними, а медичний персонал вичерпав  можливості його усунення всіма доступними методами. ПС не має нічого спільного з евтаназією.

ПОКAЗИ

1. Пролонгована ПС — це така седація, що продовжується протягом життя хворого, забезпечує йому смерть в седації або в глибокому сні, пацієнта з неї не виводять; найчастіше застосовується:

1) у пацієнтів з прогнозованим коротким (протягом кількох днів) часом виживання, які переживають надокучливу, стійку до лікування і дуже інтенсивну (нестерпну) соматичну симптоматику, включаючи найчастіше неконтрольовану задишку (зазвичай пацієнти в важкому загальному стані, з дихальною недостатністю), рідше біль;

2) інтервенційно — невідкладно при раптових драматичних ситуаціях, таких як смертельна кровотеча з дихальних шляхів (напр. у пацієнтів з раком легень або горла) котра супроводжується сильною задишкою або неспокоєм;

3) у пацієнтів, близьких до смерті, з порушеннями свідомості, котрі подають невербальні сигнали (моторне збудження, гримаса, стогін), що можуть свідчити про триваюче страждання;

4) на прохання пацієнтів близьких до смерті, які обтяжені некерованим та неконтрольованим страхом смерті в муках і хочуть помирати уві сні;

5) можна розважити у пацієнтів близьких до смерті з екзистенційним/духовним стражданням (котрі скаржаться на втрату сенсу життя, що є тягарем) яке неможливо опанувати іншим чином, його може бути важко диференціювати або воно може супроводжуватись депресією, а проведення ПС в таких випадках викликає багато контроверсій (повторні психіатричні консультації, духовна і психічна підтримка, а також сімейні наради з участю хоспісної інтердисциплінарної бригади можуть не дати остаточної відповіді відносно незаперечних показів для початку ПС).

2. Інтервальна ПС — тимчасова (напр. до 24–48 год у випадку екзистенційного болю), з якої хворого виводять шляхом відміни седативних ЛЗ або зменшення їх доз; застосовується:

1) на час виникнення дуже докучливих симптомів, які суттєво полегшуються після відпочинку, який забезпечує інтервальна ПС, напр. протягом ночі;

2) на прохання хворого провести спробу ПС;

3) до моменту початку дії іншого потенційно ефективного способу полегшити симптоматику.

3. Аналгоседація — зазвичай є короткотривалим втручанням, що допомагає опанувати проривний (епізодичний) біль; зазвичай застосовується в умовах стаціонарної та домашньої паліативно-хоспісної опіки, там де це необхідно:

1) проведення болісних процедур, зазвичай біля ліжка хворого (напр. мануальна евакуація стільця, катетеризація сечового міхура, заміна пов'язок, хірургічна обробка рани, катетеризація центральної вени, катетеризація епідурального простору);

2) захист від болю, що викликається зміною положення тіла при виконанні гігієнічно-піклувальних заходів, транспортування або діагностичних процедур.

ускладнення

Тимчасово або постійно обмежений або відсутній контакт хворого з оточенням. Інші значущі клінічні симптоми (порушення кровообігу та дихання, аспірація блювотних мас та реакції непереносимості ЛЗ) зустрічаються рідко. ПС котра виконується із дотриманням правильного способу введення седативних ЛЗ та моніторингу, не пришвидшує смерті хворого.

Алгоритм дії

1. В зрозумілій формі донесіть хворому (за його згодою, в присутності близьких людей) важливу інформацію стосовно цілі, показів до застосування та методів проведення седації (включаючи препарати котрі використовуються), звертаючи увагу на подвійний ефект: корисний (полегшення страждань) та неминуче негативний (зниження рівня свідомості або її втрата). Після попередньої щирої розмови отримайте свідому згоду у ще притомного пацієнта (в ситуаціях з поступовим наростанням симптомів показана попередня розмова із хворим, щоб заздалегідь отримати згоду на проведення ПС, коли напр. задишку вже неможливо буде контролювати). Поінформуйте, що седація порушить свідомість, може викликати глибокий сон, призвести до втрати контакту з близькими, зробить неможливими участь в прийнятті та передачі важливих рішень, а також прощання перед лицем неминучої смерті. Наголосіть, що завдяки ПС хворий не страждатиме. З пацієнтами, котрі бояться страждань в процесі вмирання і просять проведення ПС, щоб померти уві сні, проведіть щиру і підтримуючу розмову, котра має за мету визначення чого саме боїться хворий, а також переконання в тому, що протягом процесу вмирання він буде оточений відповідною опікою, а страждання будуть ефективно нівелюватись (це включає введення відповідних снодійних препаратів, у випадку якщо пацієнт підтверджує своє прохання). 

2. У пацієнтів близьких до смерті, які не можуть самостійно приймати рішення, про страждання якого можуть свідчити невербальні сигнали (→вище), а також у випадку виникнення, несподіваних драматичних ситуацій, котрі зазвичай закінчуються смертю (напр. смертельна кровотеча в дихальних шляхах), рішення про ПС приймається негайно лікарем котрий виявив таку ситуацію. 

3. За відсутності достатнього досвіду → необхідно проконсультувась з фахівцем паліативної медицини або анестезіологом. 

4. Забезпечте пацієнту інтимність, тихе спокійне місце, зручне положення, постійний контакт з лікарем і медсестрою, а на прохання — присутність близької людини та служіння священика. Зверніть увагу на затримку сечі в сечовому міхурі та інші можливі причини дискомфорту котрі піддаються корекції, перевірте прохідність венозного катетера.

5. Продовжуйте введення ліків, які застосовуються для симптоматичного лікування, включаючи анальгетики (зазвичай опіоїди →розд. 22.1), гідратацію та догляд, а також седативні препарати в/в чи п/ш дотримуючись правила «низькі початкові дози, котрі повільно підвищуються»:

1) мідазолам (бензодіазепін з коротким періодом напіввиведення, має заспокійливу, анксіолітичну, снодійну, міорелаксуючу, амнестичну і протисудомну дію) — спочатку — 0,25 мг в/в або 0,5 мг п/ш, потім — шляхом безперервної інфузії 0,25–1,0 (і більше) мг/год (зазвичай 0,02-0,1 мг/кг м. т./год). Початок дії — через 1–3 хв (в/в), 10–15 хв (п/ш), тривалість дії 15–20 хв після припинення інфузії. З метою проведення ПС мідазолам застосовується в умовах лікарні; у виняткових випадках в домашніх умовах ЛЗ може вводити досвідчена медсестра, яка має постійний контакт с лікарем спеціалістом, під контролем якого була розпочата ПС. Небажані ефекти: залежно від дози та швидкості введення може призвести, особливо в поєднанні з опіоїдами, до пригнічення дихального центру, зниження артеріального тиску, а у випадку застосування високих доз — релаксації м'язів та парадоксальних судом. Антидотом до мідазоламу є флумазеніл →розд. 20.3.

2) пропофол — гіпнотичний ЛЗ швидкої та короткої дії, що застосовується при загальній анестезії, для проведення седації у відділеннях інтенсивної терапії, а також для поверхневої седації напр. при діагностичних процедурах; володіє седативною, снодійною, протисудомною, амнестичною, протиблювотною, міорелаксуючою, протисвербіжною дією, ліквідує стійку гикавку та розширює бронхи. Через погану розчинність у воді виготовляється у вигляді емульсії, котра містить соєву олію, гліцерин і лецитин, тому може викликати алергічні реакції та легко піддаватися бактеріальній контамінації. Після відкриття флакону/ампули ЛЗ потрібно ввести якнайшвидше (до 8 год) а катетер, через який він вводиться, повинен бути змінений кожні 12 год При ПС застосовується (в субанестетичних дозах — значно нижчих, ніж при загальній анестезії!) у випадку неефективності мідазоламу, тільки в лікарняних умовах (в основному у відділеннях паліативного догляду, під наглядом лікаря відділення паліативного догляду або анестезіолога). Початкова доза 1 мг в/в (розчинити — 10 мг [1 мл] 1 % пропофолу в 10 мл 5 % розчину глюкози), котра в залежності від клінічного ефекту повторюється кожні 2–5 хв; у подальшому постійна в/в інфузія зі швидкістю 10–70 мг/год. Ефект дії ЛЗ з'являється через 40–45 с, досягає піку через 2 хв та проходить протягом 3–10 хв від припинення введення. Небажані ефекти: пригнічення дихального центру (зниження частоти дихання), порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика), депресивний вплив на систему кровообігу, зокрема зниження артеріального тиску внаслідок розширення кровоносних судин без компенсаторної тахікардії, брадикардія, метаболічний ацидоз з тахікардією (так званий синдром інфузії пропофолу), біль при в/в введенні (уникайте введення у вени малого діаметру через подразнюючу дію; важливим є розведення препарату). Під час початкового етапу седації пропофолом лікар повинен бути присутнім біля хворого і залишатися з ним протягом ≥10 хв, щоб оцінити ефективність та безпечність лікування.

3)  аналгоседація — застосовується одночасно, зазвичай в/в, анальгетик (як правило опіоїд, що використовувався раніше в рятувальній дозі, під контролем ефекту напр. морфін 1–2 мг) і седативний препарат (рутинно мідазолам в дозі 0,25–1 мг — під контролем ефекту) за кілька хвилин перед плановим втручанням/процедурою.

6. Застосовуйте оксигенотерапію при проведенні ПС, проводьте моніторинг частоти дихання, SpO2 з використанням пульсоксиметру, пульсу і артеріального тиску, а також звертайте увагу на підтримання прохідності дихальних шляхів (це особливо важливо при введенні тест доз та визначенні цільової дози препарату). Оцінюйте ефективність та глибину ПС, котра повинна забезпечувати оптимальне полегшення страждань, опираючись на коментар хворого (якщо він притомний), його поведінку, контакт з близькими особами та спостережень котрі здійснюються медичним персоналом. Медичний персонал, який опікується пацієнтом, повинен завжди бути доступним для близьких осіб, щоб надати інформацію про вплив ПС на полегшення страждань (про те, що хворий не страждає), та стан хворого. Поважайте життя хворого та його близьких.