Кашлюк (коклюш)

Визначення та етіопатогенезвгору

Бактеріальне інфекційне захворювання, що перебігає під виглядом затяжного бронхіту, з тяжкими нападами кашлю.

1. Етіологічний фактор: грам-негативна аеробна паличка Bordetella pertussis, яка синтезує кашлюковий токсин; ворота інфекції — верхні дихальні шляхи.

2. Патомеханізм: токсин викликає некроз епітелію дихальних шляхів (некроз найбільше виражений у трахеї), в результаті порушується виділення слизу (густий і в'язкий) та сильно стимулюється кашльовий рефлекс.

3. Резервуар і шляхи передачі: єдиним резервуаром є людина; джерелом інфекції є хвора людина (в т. ч. попередньо щеплена, якщо захворіє); шлях інфікування в основному краплинний, внаслідок вдихання виділень з дихальних шляхів пацієнта (розпилених у повітрі під час кашлю).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 5–21 днів (зазвичай 7–14 днів); висока контагіозність для оточення (до 80 %), найвища у перші 3 тиж. хвороби (у катаральному періоді і на початку періоду спазматичного кашлю).

Клінічна картинавгору

Нагадує бронхіт з нападоподібним, тривалим кашлем. Перебіг захворювання і тяжкість симптомів залежать від стану імунорезистентності (повторне чи поствакцинальне захворювання мають легший перебіг і нетипову клінічну картину — домінує тривалий нехарактерний кашель). Типовий перебіг включає:

1. Катаральний період (1–2 тиж.): грипоподібні симптоми (невисока гарячка або її відсутність); під кінець з'являється кашель, спочатку вночі, потім і впродовж дня, спочатку сухий, поступово стає нападоподібним.

2. Період спазматичного кашлю (4–6 тиж.): напади спастичного кашлю без можливості набрати повітря (реприза), кашель закінчується глибоким вдихом з голосним гортанним свистом, що нагадує «кукурікання» (у дітей, рідше у підлітків і дорослих); виникає серіями. Під кінець нападу пацієнт відкашлює густе в'язке харкотиння (діти можуть його ковтнути, а потім виблювати). Напади можуть супроводжуватись набряком і ціанозом обличчя, петехіями на лиці та кон'юнктивах; у новонароджених і маленьких дітей замість кашлю може виникати апное, генералізовані судоми. Приступи виснажливі; поза ними стан хворого є досить добрим. У дорослих, як правило, домінує тривалий, не характерний кашель.

3. Період одужання (3–4 міс.): кашель поступово зникає, періодично — особливо після навантаження або в перебігу іншої інфекції — може повторно посилитись.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) бактеріологічний метод — середовище ReganLowe чи Борде-Жангу, мазок з глотки або глибокий мазок з носа (забір проведіть дакроновим зонд-тампоном або тампоном з альгінатом кальцію, не використовуйте ватних тампонів); це золотий стандарт, проте 50 % результатів — псевдонегативні (особливо у щеплених осіб або у пацієнтів, що лікувалися відповідним антибіотиком);

2) серологічне дослідження (ELISA) — виявлення специфічних антитіл до кашлюкового токсину (PT) B. pertussis у сироватці (обмежена вірогідність з огляду на труднощі в інтерпретації результатів). IgG — у старших дітей і дорослих є результатом перенесеної інфекції або щеплення; якщо пацієнт не був щеплений проти кашлюка протягом останніх 12–24 міс., то підвищений титр IgG до PT в єдиній пробі вказує на свіже інфікування; підтвердженням захворювання також є збільшення на ≥100 % або зменшення на ≥50 % рівня антитіл, виявлених в другій пробі сироватки, взятій через 2–4 тижні після забору першої проби. IgA — підтверджують свіже інфікування (також синтезуються у щеплених від кашлюка осіб), циркулюють до кількох міс., визначають їх виключно у випадку сумнівного чи невірогідного результату для IgG.

3) молекулярні методи (ПЛР) — виявлення генетичного матеріалу B. pertussis у мазку з глотки чи носа (забір мазка проводити лише дакроновим зонд-тампоном), або у промивних водах з носа. У деяких лабораторіях — високий відсоток псевдопозитивних результатів.

2. Інші дослідження: загальний аналіз крові — лейкоцитоз 20 000–30 000/мкл з перевагою лімфоцитів (симптом корисний, але не патогномонічний); у підлітків та дорослих (особливо в похилому віці) кількість лейкоцитів часто в нормі.

Діагностичні критерії

Часто хворобу підозрюють на підставі клінічної картини (особливо у випадку кашлю >3 тиж.); діагноз встановлюють лише на основі серологічних чи мікробіологічних дослідженьтабл. 3.7-1. Якщо клінічна картина захворювання типова і пацієнт був у контакті з хворим на підтверджений лабораторно кашлюк, то діагноз є достовірним і не вимагає лабораторних досліджень.

Таблиця 3.7-1. Лабораторна діагностика кашлюка — рекомендації Європейського центру з контролю і профілактики захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC)

Вікова група

Рекомендований метод

новонароджені, немовлята

ПЛР та/або культивуванняa

діти, вакциновані проти кашлюка, молодь і дорослі — при кашлю, який триває <2 тиж.

культивування і ПЛР

молодь і дорослі з кашлем, який триває <3 тиж.

ПЛР і IgG проти PT (ELISA)

молодь і дорослі з кашлем, який триває ≥2–3 тиж.

IgG проти PT (ELISA)

a Мазок з носоглотки слід зробити якнайшвидше після появи симптомів.

ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція, PT — кашлюковий токсин

на підставі: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307–312

Диференціальна діагностика

Інші причини тривалого кашлю →розд. 1.23, у т. ч. інфікування B. parapertussis або B. bronchiseptica (т. зв. паракашлюк [паракоклюш]).

лікуваннявгору

Етіологічне лікування

Антибіотикотерапія: у підлітків та дорослих слід розпочати в межах 3 тиж. від появи кашлю; антибіотикотерапія, призначена у ранній фазі катарального періоду полегшує перебіг захворювання, натомість після появи спазматичного кашлю не впливає на симптоми, але скорочує період контагіозності. Препарати першого вибору: макроліди п/о — азитроміцин у 1-й день 500 мг одноразово, з 2-го по 5-й день 250 мг кожні 24 год; кларитроміцин 500 мг кожні 12 год впродовж 7 днів, або еритроміцин 500 мг кожні 6 год впродовж 14 днів; при гіперчутливості або непереносимості макролідів — котримоксазол 960 мг кожні 12 год впродовж 14 днів.

Загальні рекомендації і симптоматичне лікування

Пацієнтів з супутніми хронічними захворюваннями госпіталізуйте (тяжкий перебіг, високий ризик ускладнень). У тяжких випадках може бути необхідною оксигенотерапія, чи навіть ШВЛ.

ускладненнявгору

Найвищий ризик у немовлят (особливо <6 міс.), а також у пацієнтів з хронічними супутніми захворюваннями (особливо нервово-м'язовими).

1. Пневмонія (вторинна бактеріальна інфекція), ателектаз, пневмоторакс.

2. Неврологічні ускладнення (особливо у немовлят, рідко в дорослих): судоми, набряк мозку, внутрішньочерепний крововилив, субдуральний крововилив, гіпоксична енцефалопатія (тяжкі порушення свідомості, вогнищеві симптоми, вогнищеві або генералізовані судоми тривалістю >24 год); можуть залишитись стійкі залишкові явища (розумова відсталість, глухота, епілепсія).

3. Інші: кила [грижа], випадіння прямої кишки, нетримання сечі, переломи ребер, надрив вуздечки язика, субкон'юнктивальні крововиливи.

прогнозвгору

У новонароджених і немовлят тяжкий перебіг і високий ризик смерті (≈1 % у віці <2 міс., ≈0,5 % у віці 2–11 міс.), а також ускладнень. У старших дітей та дорослих — прогноз сприятливий, однак хвороба є дуже виснажливою і спричиняє значне погіршення загального стану. Ні щеплення, ні перенесений кашлюк не забезпечують тривалого імунітету. Повторне захворювання, як правило, має легший перебіг.

профілактикавгору

Специфічні методи

1. Профілактична вакцинація розд. 18.11 (основний метод профілактики).

2. Постекспозиційна хіміопрофілактика: рекомендована всім контактним особам, які проживають спільно з хворим та іншим близьким особам (зустріч лицем до лиця на віддалі <1 м, безпосередній контакт з виділеннями з дихальних шляхів чи слиною, перебування безпосередньо близько до інфікованої особи впродовж ≥1 год). Якщо експозиція була на межі показів до застосування хіміопрофілактики, то «ЗА» її застосування буде свідчити можливість трансмісії (передачі) інфекції особам з групи високого ризику тяжкого перебігу кашлюка (напр., немовлята і вагітні в ІІІ триместрі, особи з імунодефіцитом чи хронічними захворюваннями легень). Через 21 день від контакту ефективність хіміопрофілактики є обмеженою, але її варто застосувати, якщо контактна особа перебуває серед осіб з групи ризику. Медикаменти та тривалість їх використання при хіміопрофілактиці аналогічні, як при лікуванні кашлюка (→Етіологічне лікування).

Неспецифічні методи

1. Ізоляція хворих: до 5 днів від початку ефективної антибіотикотерапії; якщо не застосовано антибіотик → ізоляція впродовж 3 тиж. від появи спазматичного кашлю.


Просимо надсилати зауваження до тексту, використовуючи форму зворотного зв'язку.



Рекомендації МОЗ України

Нові рекомендації

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie