Хвороба Крона

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Хвороба Крона (ХК) є трансмуральним, переважно гранулематозним запаленням, яке може уражати будь-який відрізок ШКТ від ротової порожнини до ануса включно; типовими є сегментарні запальні зміни, розділені ділянками здорової тканини. Етіологія невідома, але важливу роль, ймовірно, відіграє кишкова мікробіота, модифікована факторами середовища, зокрема дієтою. Запальний процес розпочинається у слизовій оболонці, поступово уражає усі шари стінки ШКТ, призводить до її руйнування та фіброзу і утворення нориць та стенозів.

Клінічна картина та ПРИРОДНИЙ перебігвгору

1. Загальні симптоми: загальна слабкість, лихоманка (у ≈30 %), втрата маси тіла (у ≈60 %; внаслідок недостатнього харчування або синдрому мальабсорбції).

2. Симптоми, що залежать від локалізації, поширеності та ступеня тяжкості змін у шлунково-кишковому тракті:

1) класична форма з ураженням кінцевого відділу клубової кишки (40–50 % хворих) — початок, зазвичай, прихований, рідше — гострий, що нагадує апендицит. Інколи першими симптомами є: анемія, лихоманка нез’ясованої етіології, згинальна контрактура у правому стегновому суглобі, спричинена ретроцекальним абсцесом. Зазвичай, домінує біль у животі (у ≈80 %, зазвичай в нижньому правому квадранті живота, погіршується після прийому їжі) та діарея. Рідко наявність домішок крові у калі, але також можуть спостерігатись дьогтеподібні випорожнення. У ≈30 % хворих у правому нижньому квадранті черевної порожнини пальпується пухлина. Обширне ураження тонкого кишечника призводить до синдрому мальабсорбції — зі стеатореєю, анемією, гіпопротеїнемією, авітамінозом (особливо, В12) та електролітними порушеннями; з часом розвивається гіпотрофія та кахексія, а у пацієнтів із гіпоальбумінемією — набряки.

2) товстий кишечник (у 20 % пацієнтів — ізольовані зміни, у 30–40 % випадків — одночасне ураження тонкого кишечника) — симптоми можуть нагадувати ВК; найчастішим і у 50 % випадків першим симптомом є діарея (рідко з макроскопічними домішками крові), часто — біль у животі, особливо у випадку ураження сліпої та клубової кишок;

3) ротова порожнина — біль, афти, виразки;

4) стравохід — дисфагія, одинофагія;

5) шлунок і дванадцятипала кишка — біль у животі, блювання (симптоми нагадують виразкову хворобу або пілоростеноз);

6) ділянка ануса — періанальні бахромки (англ. — perianal skin tags), виразки, тріщини, абсцеси та періанальні нориці; виявляються у 50–80 % хворих із ураженням товстого кишківника, можуть бути першими симптомами захворювання;

7) симптоми кишкових та позакишкових ускладнень →нижче.

3. Природний перебіг: хвороба має хронічний багаторічний перебіг, зазвичай чергуються періоди загострень та ремісій, однак часто симптоми спостерігаються постійно та спричинюють значну інвалідизацію і необхідність виконання хірургічної операції з приводу ускладнень захворювання (протягом 20 років тривання захворювання майже у майже 50 % хворих розвиваються кишкові ускладнення, частіше у випадку змін в клубовій, ілеоцекальній ділянці або проксимальному відділі шлунково-кишкового тракту); рецидиви після оперативного лікування — до 70 %.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) допоміжні при виявленні та визначенні ступеня дефіцитів та при оцінці активності патологічного процесу: анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, пришвидшення ШОЕ та/або підвищена концентрація СРБ, гіпопротеїнемія з гіпоальбумінемією, гіпокаліємія;

2) визначення антитіл до Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — може допомогти при диференційній діагностиці з ВК, особливо разом з pANCA; на ХК вказує констеляція ASCA (+), pANCA (-);

3) кальпротектин і лактоферин у калі — корисні для діагностування активного ентероколіту.

2. Ендоскопія: ілеоколоноскопія (колоноскопія з оцінкою кінцевого відділу клубової кишки) з забором ≥2-х біоптатів із клубової кишки та кожного сегменту товстого кишечника є базовим дослідженням при діагностиці ХК. Найбільш рання зміна — це дрібні афтоподібні виразки слизової оболонки, пізніше — її нерівномірний набряк та глибокі виразки різної форми; типовими є поздовжні та поперечні лінійні виразки, що створює характерний симптом «бруківки». Ректоскопія — можуть з’явитися нерівномірні звуження просвіту прямої кишки, острівцеве ураження слизової оболонки, що чергується зі здоровими сегментами, виразки; у ≈50 % випадків з ураженням товстого кишечника слизова оболонка прямої кишки має незмінений вигляд, але гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки прямої кишки може виявити наявність гранульом або гранулематозної реакції у підслизовому шарі. Капсульна ендоскопія — при підозрі на запальні зміни у тонкому кишечнику, недоступному для стандартних ендоскопічних та радіологічних досліджень (не виконувати, якщо виникла підозра на стриктуру кишечника, через ризик защемлення). Ентероскопія — в окремих випадках надає можливість провести забір біоптатів з тонкого кишечника, дилатацію звужень, усування невидаленої ендоскопічної капсули, а також затамування кровотечі.

3. Гістологічне дослідження: біоптати слизової оболонки кишечника, взяті звичайними щипцями, занадто малі й неглибокі, і їх мікроскопічне дослідження зазвичай показує лише ознаки неспецифічного запалення; немає патогномонічних гістологічних ознак; у 60 % випадків у стінці кишечника — неказеозні гранульоми з епітеліоїдних клітин, гігантських багатоядерних клітини типу Пирогова-Лангханса і лімфоцитів.

4. Візуалізаційні дослідження: УЗД, КТ та МРТ дозволяють оцінити товщину стінки кишки та ширину просвіту, а також виявити зміни за межами просвіту шлунково-кишкового тракту (абсцеси, нориці). Найточнішу оцінку кишкової стінки та нориць можна отримати за допомогою КТ та МРТ, виконаних за допомогою техніки ентерографії/ентероклізису (чутливість КТ та МРТ при діагностиці ХК ≈80 %). Велике значення в оцінці періанальних нориць мають трансректальне УЗД та МРТ малого тазу. При контрастному дослідженні кишечника (пасаж тонкої кишки, іригографія) в типових випадках виявляють сегментарні ураження тонкої або товстої кишки (поодинокі або множинні стриктури; характерні глибокі виразки, що мають зображення «шипів троянди» або «запонок»), нориці. Їх не слід виконувати для діагностики ХК.

5. Мікробіологічне дослідження: у хворих з нещодавно виявленою активною ХК (або із загостренням) проведіть мікробіологічне дослідження калу (зокрема для виключення інфекції, спричиненої C. difficile).

Діагностичні критерії

Постановка діагнозу — на основі підтвердження наявності у ШКТ сегментарних запальних змін, часто гранулематозного характеру, при ендоскопічному, гістологічному та візуалізаційному дослідженнях. Немає однозначних діагностичних критеріїв, особливо таких, на основі яких можна було б завжди відрізнити ХК товстого кишечника від ВК; у ≈10 % хворих діагностується невизначений коліт.

Диференційна діагностика

1. ХК клубової кишки:

1) туберкульоз кишечника — відрізнити складно, схожа гістологічна картина (гранулематозне запалення) та схожа локалізація в ілеоцекальній ділянці; вирішальними є мікробіологічні дослідження та виявлення казеозного некрозу;

2) гострий ілеїт — раптовий дебют із симптомами, що вказують на апендицит, зазвичай діагностують під час лапаротомії; причиною можуть бути паразити або палички виду Yersinia.

2. ХК ободової кишки:

1) ВК →табл. 4.18-1;

2) ішемічний коліт — похилий вік хворих, захворювання розпочинається кишковою кровотечею, швидкий перебіг, типова локалізація змін у ділянці селезінкового згину;

3) рак ободової кишки — може нагадувати ХК, якщо спричиняє стеноз кишечника на довшому відрізку; переважно хворі похилого віку, без місцевих і загальних симптомів запалення та типових для ХК змін слизової оболонки у ділянці самого стенозу;

4) синдром подразненого кишечника.

ЛІКУВАННЯвгору

Загальні рекомендації

1. Відмова від куріння — велике значення для профілактики рецидивів у хворих, які курять.

2. Слід уникати інших чинників, що викликають загострення — інфекцій, НПЗП, стресу.

3. Корекція дефіцитів: лікування зневоднення, корекція електролітних порушень, гіпоальбумінемії та анемії; при формі з ураженням клубової кишки або після її резекції — дефіциту вітаміну В12.

Дієтотерапія

Є допоміжним лікуванням в активній фазі захворювання. У дорослих не рекомендується використовувати тільки дієтичне лікування в індукції ремісії, за винятком хворих, що не дають згоду на фармакотерапію. Неповне або повне парентеральне харчування відіграє роль при хворобі Крона з наявністю нориць, при синдромі короткої кишки та лікуванні гіпотрофії.

Специфічне фармакологічне лікування

1. Протизапальні ЛЗ: ГК — преднізон або преднізолон п/о 40–60 мг/добу; при ілеоцекальній локалізації захворювання — будесонід п/о 9 мг/добу. При значній активності захворювання в/в гідрокортизон 300 мг/добу або метилпреднізолон 60 мг/добу. Після стабілізації гострого рецидиву дозу ГК слід зменшувати поступово, впродовж 2–3 міс., до повної відміни включно (що не завжди є можливим). Пропонується не використовувати аміносаліцилати (сумнівна ефективність в індукції ремісії, неефективна в підтримці ремісії).

2. Імуносупресивні ЛЗ: застосовуються при підтримуючій ремісію терапії (ЛЗ →розд. 4.18):

1) азатіоприн 1,5–2,5 мг/кг/добу, меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/добу;

2) метотрексат 25 мг/тиж. в/м; при підтримуючій терапії 15 мг/тиж. в/м (абсолютно протипоказаний при вагітності).

3. Біологічні ЛЗ: інфліксимаб: індукційна терапія → 2-год в/в інфузія 5 мг/кг 3-кратно за схемою 0, 2-й і 6-й тиж.; підтримуюча терапія → інфузія кожні 8 тиж.; адалімумаб п/ш при індукційній терапії 80–160 мг і через 2 тиж. 40–80 мг; підтримуюча терапія 40 мг кожні 2 тиж.; ведолізумаб — 300 мг у в/в інфузії впродовж ≈30 хв за схемою 0, 2-й i 6-й тиж., а в подальшому кожних 8 тиж.; устекінумаб — 1-ша доза в/в інфузія ≥1 год: дорослі ≤55 кг — 260 мг, 56–85 кг — 390 мг, > 85 кг — 520 мг, потім п/ш 90 мг через 8 тижнів, наступні дози кожні 12 тиж.

4. Антибіотики: у лікуванні перианальних нориць → через 4–8 тиж. метронідазол п/о 10–20 мг/кг м. т./добу (враховуйте ризик побічних ефектів, включаючи периферичну нейропатію) та/або ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день п/о або левофлоксацин 500–750 мг 1 × на день п/о.

Симптоматичне лікування

1. Анальгетичні ЛЗ: при постійному болі → метамізол або опіоїди з низьким впливом на моторику ШКТ, напр., трамадол; колькоподібний біль → антихолінергічні ЛЗ.

2. Антидіарейні ЛЗ: діфеноксилат з атропіном 2,5–5 мг (1–2 табл.) 2–3 рази на добу або лоперамід 2–6 мг при потребі; при діареї після резекції клубової кишки, спричиненій порушенням всмоктування жовчних кислот → холестирамін 4 г (1 чайна ложка) під час їжі.

Лікування, в залежності від локалізації та активності захворювання

Активність захворювання:

1) низька — напр., хворий може ходити, їсти і пити, з втратою <10 % маси тіла, без непрохідності ШКТ, гарячки, зневоднення, наявності опору чи підвищеної чутливості при пальпації живота; концентрація СРБ, зазвичай, перевищує верхню межу норми;

2) помірна — напр., періодичне блювання або втрата маси тіла >10 %; лікування легкої форми захворювання є неефективним або при обстеженні черевної порожнини виявляється опір черевної стінки з підвищеною чутливістю; без явної непрохідності; концентрація СРБ перевищує верхню межу норми; 

3) висока — напр., кахексія (ІМТ<18 кг/м2), непрохідність або абсцес; симптоми зберігаються, незважаючи на інтенсивне лікування; концентрація СРБ підвищена.

У клінічних випробуваннях і відборі до біологічного лікування найбільш часто використовується бальний показник активності ХК — CDAI.

Ураження лише у межах ілеоцекальної ділянки

1. Хвороба з низькою активністю: слід застосувати будесонід 9 мг/добу. Якщо симптоми слабко-виражені, то можна не застосовувати фармакотерапію. Примітка (за Протоколом лікування, Україна 2023): будесонід у дозі 9 мг/добу, або 5-АСК 4,0 г на добу (доза обирається залежно від тяжкості ХК). Антибактеріальні засоби не призначають, але пацієнт деякий час повинен знаходитись під спостереженням лікаря гастроентеролога. Препарат мезалазину обирається з урахуванням рН вивільнення діючої речовини).

2. Хвороба з помірною активністю: слід застосувати будесонід 9 мг/добу або преднізон/преднізолон 1 мг/кг (>90 % ремісії через 7-тиж. лікування, але більше небажаних ефектів, порівнюючи з будесонідом) або 5-АСК (Протокол лікування, Україна 2023). Можливе використання імуносупресорів. У випадку неефективності терапії ГКС слід призначати метотрексат у комбінації з ГКС (Протокол лікування, Україна 2023). У стероїдорезистентних, стероїдозалежних або пацієнтів, що не переносять ГК, можна розглянути доцільність застосування біологічного ЛЗ.

3. Хвороба з високою активністю: слід застосувати ГК (40–60 мг на добу преднізолону — рекомендовано половину дози в/в, половину — п/о), спочатку в/в метилпреднізолон; у випадку рецидиву — біологічний ЛЗ у монотерапії або у комбінації з азатіоприном чи меркаптопурином. У випадку неефективності → зважають доцільність хірургічного лікування.

Ураження ободової кишки

1. ГК системно або 5-АСК (Протокол лікування, Україна 2023).

2. Рецидив помірної або високої активності: застосуйте біологічний ЛЗ у комбінації з імуносупресорами або без них, або ведолізумаб (Протокол лікування, Україна 2023).

3. Перед застосуванням біологічного або імуносупресивного лікування розглядають можливість хірургічного лікування.

Обширне ураження тонкого кишківника (>100 см)

Якщо активність захворювання помірна або висока → застосовують преднізон/преднізолон п/о 1 мг/кг разом з азатіоприном чи меркаптопурином, а у випадку їх непереносимості чи стероїдорезистентності — з метотрексатом. Застосовуйте дієтотерапію. Для пацієнтів з рецидивом захворювання, які мають об’єктивні ознаки хвороби помірної чи високої активності, показані інгібітори ФНП або ведолізумаб (Протокол лікування, Україна 2023). У випадку неефективності → зважають доцільність застосування біологічного ЛЗ в монотерапії або в комбінації з азатіоприном, або хірургічного лікування.

Ураження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Застосовють інгібітори протонної помпи; у разі необхідності — у комбінації з преднізоном/преднізолоном або азатіоприном/метотрексатом. У випадку неефективності → зважають доцільність застосування біологічного ЛЗ.

Хвороба з наявністю нориць

1. Прості перианальні нориці: якщо асимптоматичні → без втручання; якщо спричиняють скарги → тампонування турундою без розсічення або розсічення нориці (фістулотомія), додатково метронідазол 750–1500 мг/добу та/або ципрофлоксацин 1000 мг/добу.

2. Перианальні комбіновані нориці: лікування першої лінії → антибіотики або азатіоприн чи меркаптопурин у комбінації з хірургічним лікуванням; у випадку перианального абсцесу → дренування. Лікування другої лінії → біологічний ЛЗ, а у разі неефективності → дарвадстроцел (препарат, що містить алогенні стовбурові клітини; в Україні не зареєстрований).

3. Кишково-вагінальні нориці: низько розміщені та безсимптомні можуть не вимагати операційного лікування; за наявності симптомів — зазвичай необхідна хірургічна операція. Симптоматичні ректально-вагінальні нориці, резистентні до консервативного лікування → операційне лікування. Нориці, що виходять з тонкого кишечника або сигмоподібної кишки → резекція патологічно зміненого відрізку кишечника.

4. Кишково-сечоміхурові нориці → хірургічне лікування. У хворих із високим ризиком (після багатьох операцій або зі значно скороченим кишечником), спочатку — консервативна терапія (антибіотики, імуносупресивні та біологічні ЛЗ).

5. Кишково-шкірні нориці: нориці, що утворились після хірургічних втручань → спочатку консервативне лікування (зокрема дієтотерапія); операція після відновлення правильного стану відживи. Первинні нориці → хірургічне (резекція фрагменту кишки) або консервативне лікування.

Підтримуюча ремісію терапія

1. При підтримуючій терапії не рекомендується вживання похідних 5-АСК ані ГК. У деяких хворих можна повністю відмовитись від підтримуючого лікування.

2. Якщо ремісію досягнуто завдяки застосуванню ГК, у підтримуючій терапії слід застосовувати азатіоприн, меркаптопурин чи метотрексат.

3. При обширній формі хвороби слід застосувати азатіоприн.

4. У стероїдозалежних хворих застосовують азатіоприн, меркаптопурин чи метотрексат у монотерапії або у комбінації з інфліксимабом, адалімумабом, ведолізумабом або устекінумабом.

5. У випадку рецидиву під час підтримуючої терапії азатіоприном чи меркаптопурином слід передусім переконатись у тому, чи хворий сумлінно приймає ЛЗ, а потім розглянути доцільність його заміни на метотрексат або біологічний ЛЗ.

6. Якщо ремісію досягнуто завдяки інфліксимабу або адалімумабу, ведолізумабу або устекінумабу, зважте застосування цих ЛЗ у підтримуючій терапії. Можна також розглянути доцільність застосування азатіоприну у монотерапії, якщо хворий раніше його не приймав.

7. Рішення про відміну азатіоприну можна продумати через 2–4 роки від досягнення повної ремісії. Терапія аналогами пуринів може збільшити ризик розвитку лімфоми, раку шкіри та дисплазії шийки матки. Достатніх даних для визначення тривалості підтримуючої терапії метотрексатом або біологічним ЛЗ немає.

8. В залежності від частоти, обширності та тяжкості рецидивів і побічних ефектів, а також інтенсивності підтримуючого лікування, слід розглянути доцільність хірургічного лікування.

9. Після резекції тонкого кишечника застосовують лікування, що запобігає рецидивам — найефективнішими є азатіоприн, меркаптопурин та біологічні ЛЗ (у пацієнтів з високим ризиком рецидиву слід почати лікування протягом 4 тиж. після операції).

10. При підтримуючій терапії перианальних нориць застосовують впродовж ≥1-го року азатіоприн чи меркаптопурин, або біологічний ЛЗ.

Хірургічне лікування

1. Показання:

1) ургентні (негайна операція) — тотальна непрохідність внаслідок звуження тонкого кишечника, масивна кровотеча, перфорація з розлитим перитонітом;

2) термінові — відсутність очевидного покращення впродовж 7–10 днів інтенсивного консервативного лікування тяжкого рецидиву обширного ураження ободової кишки;

3) вибіркові (найчастіші) — зовнішні та внутрішні нориці, інфекційні внутрішньочеревні ускладнення, обширні перианальні зміни, діагностування раку або підозра на рак, тривала інвалідність внаслідок постійних неприємних симптомів, незважаючи на адекватне консервативне лікування, ретардація фізичного розвитку з пригніченням росту у дітей.

2. Типи операцій:

1) захворювання тонкого кишечника → ощадлива резекція або інтраопераційна дилатація звужень тонкого кишечника (стриктуропластика);

2) захворювання правої або лівої половини ободової кишки → геміколектомія;

3) більш обширні зміни в ободовій кишці → колектомія із формуванням ілеоректального анастомозу або проктоколектомія з утворенням постійної ілеостоми.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Місцеві ускладнення

Зовнішні (перианальні, кишково-шкірні) і внутрішні (між тонким кишечником та сліпою кишкою, іншою петлею тонкого кишечника, сигмоподібною кишкою, сечовим міхуром та піхвою) нориці, міжпетлеві абсцеси та значне звуження просвіту кишечника із симптомами часткової непрохідності, рідко — гостра кишкова непрохідність, масивна кровотеча, вільна перфорація з розлитим перитонітом. Ризик раку товстого кишечника підвищений, однак є нижчим, ніж при ВК.

Позакишкові ускладнення

Такі ж, як при ВК →розд. 4.18. Крім того, часто: холелітіаз (30 % хворих із ураженням клубової кишки), пальці у вигляді «барабанних паличок» (40–60 % пацієнтів із тяжкими рецидивами захворювання) та сечокам’яна хвороба (10 %).