Кровотеча у просвіт ШКТ

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Кровотечi з верхнього відділу ШКТ (вище зв’язки Трейца) ≈80 % пацієнтів, госпіталізованих з приводу кровотечі до ШКТ. Найчастіші причини: виразка дванадцятипалої кишки, гостра геморагічна (ерозивна) гастропатія, виразка шлунка, варикозно розширені вени стравоходу, синдром Меллорі-Вейса, інші (рідше) — езофагіт або дуоденіт, новоутворення, виразки стравоходу і судинні мальформації. Перші 3 причини становлять ≈60 % у госпіталізованих з цього приводу хворих і при гострій формі можуть бути спричинені шоком, ССЗР, сепсисом, поліорганною травмою, гострою дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю, тяжкими опіками та іншими гострими, тяжкими захворюваннями.

2. Кровотечi з нижнього відділу ШКТ (нижче зв’язки Трейца) ≈20 % пацієнтів, які госпіталізовані з приводу кровотечі до ШКТ. Найчастішою причиною серйозних кровотеч є дивертикули товстого кишківника, рідше — запальні захворювання кишківника, геморой (варикозно розширені гемороїдальні вени), новоутворення і судинні мальформації, а в дитячому і підлітковому віці — інвагінації (на основі поліпів), запальні захворювання кишківника, запалення дивертикулу Меккеля і поліпи тонкого або товстого кишківника.

Кровотеча також може бути наслідком коагулопатії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Гостра кровотеча

1) з верхнього відділу ШКТ — дьогтеподібний стілець, при значній динаміці кровотечі можуть протікати у формі дьогтеподібного проносу (70–80 %), при масивних кровотечах — з домішкою свіжої крові; інколи — біль, що локалізується у ділянці епігастрію або генералізований (може бути також загрудинний біль, імітуючий коронарний інцидент); симптоми дефіциту циркулюючої крові (шок) →розд. 2.2

2) з нижнього відділу ШКТ — криваві випорожнення (як виняток — дьогтеподібні) або з яскраво-червоним кров’янистим вмістом, що виходить з ануса; симптоми дефіциту циркулюючої крові (шоку).

2. Хронічна кровотеча: періодично виявляються домішки невеликої кількості крові в калі, анемія, прихована кров у калі.

ДІАГНОСТИКА

На джерело кровотечі може вказувати анамнез, але остаточний діагноз встановлюється на основі ендоскопічної картини, а при драматичному перебігу кровотеч — під час операції.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні аналізи:

1) загальний аналіз периферичної крові — слід пам’ятати, що зменшення гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів може не виявлятись, поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить еритроцитів (напр. 0,9 % NaCl);

2) МНВ та інші дослідження системи згортання крові — особливо важливі у хворих, які отримують антикоагулянтне лікування, тим паче, що інформацію про таке лікування інколи неможливо отримати в осіб з порушенням свідомості; коагулопатія може також вказувати на погіршення функції печінки або вичерпання факторів коагуляції.

3) дослідження на наявність прихованої крові в калі — гваякова проба (нижча чутливість та специфічність) або імунохімічний тест (більша точність, особливо при кровотечі з нижнього відділу травного тракту).

2. Ендоскопія верхнього або нижнього відділу ШКТ: основне діагностичне дослідження; переважно візуалізує місце кровотечі, дозволяє оцінити її інтенсивність і розпочати лікування. Класифікація інтенсивності кровотечі з виразки, за Форестом і спів.: ступінь І — активна пульсуюча кровотеча (Іа) або з просочуванням (Іb); ІІа — помітно судину, що не кровоточить; ІІb — тромб на дні виразки; ІІc — забарвлене дно виразки; ІІІ — біле дно виразки. Якщо немає можливості негайно зробити ендоскопію → слід ввести зонд у шлунок (після забезпечення прохідності дихальних шляхів); найдостовірнішим (але не на 100 %) доказом кровотечі тільки з нижнього відділу ШКТ є виявлення жовчі у чистому шлунковому соці без домішки крові.

3. Інші допоміжні методи дослідження для виявлення місця кровотечі, особливо хронічної або рецидивуючої, локалізованої в нижньому відділі травного тракту: КТ-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин, сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, капсульна або ендоскопічна ентероскопія, аноскопія.

ЛІКУВАННЯ

Алгоритм дій: при кровотечі з виразки →рис. 4.30-1, при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу рис. 4.30-2.

1. Лікування у реанімаційно-хірургічній частині відділення невідкладної медичної допомоги, потім — у ВІТ. У хворих із значною втратою крові і розладами свідомості слід підтримувати прохідність дихальних шляхів розд. 2.1; при необхідності проведіть інтубацію; у зв’язку з ризиком аспірації не можна зволікати з інтубацією до моменту критичного погіршення стану хворого.

2. Слід виміряти артеріальний тиск; якщо він у нормі → потрібно виміряти артеріальний тиск у вертикальному положенні. Перевірте чи є симптоми гіпоперфузії, напр., збільшене капілярне наповнення та інші симптоми шоку розд. 2.2. Хворим  із такими симптомами проводять протишокові заходи, зокрема призначають кисень у концентрації 60–100 %.

3. Відновлення об’єму втраченої крові — введіть у периферичні вени 2 канюлі великого діаметру (≥1,8 мм [≤16 G]) і переливайте розчин кристалоїдів (3 мл на кожен мл втраченої крові) або колоїду (1 мл на кожен мл втраченої крові). Якщо втрата крові оцінюється на >1/3 (>1500 мл) → також переливайте ЕМ або цільну консервовану кров. Оцінка об’єму втраченої крові →розд. 23.4. У хворих зі стабільною гемодинамікою зазвичай підтримуйте концентрацію гемоглобіну ≥7–8 г/дл. 

4. Слід якнайшвидше (у разі масивної кровотечі з верхнього відділу ШКТ — після стабілізації стану хворого, в інших випадках до 24 год) зробити ендоскопію зі спробою припинення кровотечі — обколювання судиннозвужуючими або облітеруючими судини (склеротерапія) ЛЗ, електрокоагуляція, аргоноплазмова коагуляція, накладення гумових кілець на варикозно розширені вени.

5. У випадку кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, якщо спроба ендоскопічного припинення кровотечі виявиться невдалою, до стравоходу і шлунка можна ввести зонд Сенгстакена-Блекмора (рис. 4.30-3) або інший зонд з балонами, що затискають розширені вени (напр. Лінтона-Нахласа); застосовуйте його впродовж не більше 24 год.

6. Застосуйте фармакологічне лікування

1) при кровотечі з виразок шлунка чи дванадцятипалої кишки, або кровотечі внаслідок гострої геморагічної гастропатії — інгібітор протонної помпи (ІПП) в/в (езомепразол, омепразол або пантопразол) він’єкції 80 мг (2 амп.), потім — у постійній інфузії 8 мг/год впродовж 3 діб (також після ендоскопічного припинення кровотечі). Пізніше ІПП п/о (ЛЗ →розд. 4.7) 20–40 мг 1 × на день впродовж 4 тиж. (якщо результат тесту на наявність H. pylori позитивний — впродовж перших 14 днів разом з іншими ЛЗ, що необхідні для його ерадикації розд. 4.7), після того потрібно провести ендоскопічну перевірку загоєння виразки (а також, чи ерадикація була ефективною).

2) при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка — призначте в/в один з ЛЗ, що знижують портальний тиск:

а) терліпресин, синтетичний аналог вазопресину, що має менше побічних дій — 5–20 мкг/хв у 20–40-хвилинній інфузії, а при потребі повторюйте кожні 8 год, максимально впродовж 5 днів, або ін’єкції по 1–2 мг кожні 4–6 год;

б) соматостатин — ін’єкція 250 мкг, потім постійна інфузія 250 мкг/год впродовж 5 днів;

в) октреотид — ін’єкція 50 мкг, потім постійна інфузія 50 мкг/год впродовж 5 днів;

3) у хворих, які приймають антикоагулянти, нейтралізуйте їхню дію (АВК і НОАК →табл. 2.34-3, гепарини →розд. 2.34.4, фібринолітичні ЛЗ →розд. 2.5.2).

7. У випадку неефективності ендоскопічних і фармакологічних методів зважте можливість виконання вісцеральної ангіографії і селективної емболізації кровоточивої судини або введення терліпресину у просвіт вісцеральних судин.

8. Зважаючи на те, що може виникнути необхідність виконання ургентної хірургічної операції → співпрацю з хірургом слід розпочати на ранньому етапі лікування. Показання до хірургічного лікування: неконтрольована масивна кровотеча (тобто така, що спричиняє нестабільність гемодинаміки); також після спроби ендоскопічного припинення; рецидивна кровотеча (після 2-х ендоскопічних втручань); тривала кровотеча, що супроводжувалась крововтратою, яку оцінено на >50 %; повторна госпіталізація з приводу кровоточивої виразки. Хірургічне лікування:

1) кровотечi з виразки дванадцятипалої кишки → зазвичай стовбурова ваготомія з пілоропластикою, поєднаною із ушиванням кровоточивої виразки, або резекцією антральної частини з ушиванням кровоточивої виразки;

2) кровотечi з виразки або ерозій шлунка → резекційні втручання різного, залежного від ситуації і стану пацієнта характеру і об’єму;

3) кровотечi з варикозно розширених вен стравоходу → малоінвазивним методом є трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS), а у випадку його неефективності можна виконати порто-системні анастомози хірургічно або провести операцію реваскуляризації і транссекції (розтину і зшивання) стравоходу та спленектомію;

4) кровотечi з нижнього відділу ШКТ → колоноскопія, керована хірургом під час операції, інколи дозволяє  локалізувати місце кровотечі; якщо це вдається — виконують сегментарну резекцію кишки з анастомозом; якщо немає можливості  локалізувати кровотечу в межах товстого кишківника, виконується його субтотальна резекція з формуванням ілеоанального анастомозу.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie