Еозинофільний езофагіт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Еозинофільний езофагіт (ЕЕ) — захворювання, яке характеризується у дорослих дисфагією та/або застряганням шматків їжі у стравоході (а у дітей — труднощами з годуванням, болем у животі та/або блюванням) та в гістологічному дослідженні біоптатів стравоходу наявністю ≥15 еозинофілів в полі зору при великому збільшенні (або ≥15 еозинофілів/0,3 мм2 або >60 еозинофілів/мм2), без інших причин еозинофілії стравоходу. Підозрюється, що ризик розвитку ЕЕ збільшують: застосування НПЗП, тютюнокуріння, а у дітей — передуюче лікування антибіотиками, інгібіторами протонної помпи (ІПП) або Н2-гістаміноблокаторами. Генетичні та середовищні фактори, а також індивідуальні імунологічні особливості відіграють роль у розвитку ЕЕ. У більшості хворих співіснують алергічні захворювання (харчова алергія, астма, алергічний риніт, атопічний дерматит). Досі вважалось, що у відповідь на харчові чи інгаляційні антигени, при пошкодженні епітеліального бар’єру стравоходу, в осіб із наявною схильністю розвивається хронічна запальна реакція, яка в результаті призводить до фіброзу та порушення моторики стравоходу. На даний момент, все більше даних вказують на роль пошкодження стравоходу внаслідок дії соляної кислоти, а також порушення цілісності епітелію.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Скарги неспецифічні і можуть змінюватися з віком. У малих дітей домінують труднощі при годуванні, блювання, біль у животі, відмова від прийому їжі та сповільнення приросту маси тіла та зросту; у старших дітей та дорослих — дисфагія та епізоди застрягання шматків їжі; характерним є уникнення споживання продуктів, що спричинюють проблеми при проковтуванні, видовження часу пережовування, запивання їжі великою кількістю рідини. Можуть спостерігатися загрудинний біль і симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). У багатьох хворих симптоми посилюються під час сезону пилення.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: незначна еозинофілія периферичної крові в 5–50 % хворих, підвищена концентрація в крові загального IgE, а також IgE, специфічних для інгаляційних (частіше в дорослих — >90 %) та харчових (молоко, яйця, соя, пшениця, яловичина, горіхи; частіше в дітей — 75 %) алергенів.

2. Шкірні прик-тести: значення обмежене — не визначають усіх харчових продуктів, які є відповідальними за виникнення запальної реакції, впроваджена на їх основі елімінаційна дієта не завжди призводить до покращення.

3. Ендоскопія: кругові складки, кільця слизової оболонки (трахеалізація стравоходу), поздовжні борозни, грудки, наліт білого кольору, відсутність судинного малюнку, гіперемія та набряк слизової оболонки, при запущеній хворобі — стенози. Нормальний вигляд слизової оболонки стравоходу (у ≈10 % хворих) не виключає наявності ЕЕ. Для гістологічного дослідження необхідно взяти ≥6 біоптатів: 2–4 з проксимального відділу і 2–4 з дистального відділу стравоходу, передусім з макроскопічно видимих ​​уражень (біоптати також слід брати у пацієнтів з дисфагією або застряганням їжі, навіть за відсутності у них змін у стравоході). Також рекомендується взяти біоптати зі шлунка та дванадцятипалої кишки для виключення еозинофільного гастроентериту. Якщо пацієнт приймає ІПП, їх слід припинити за ≥3 тиж. до проведення ендоскопії.

4. Гістологічне дослідження: виявляється еозинофілія в епітелії та решті шарів стінки стравоходу, скупчення еозинофілів (мікроабсцеси), розширення міжклітинних просторів, гіпертрофію і видовження сосочків базальної мембрани та фіброз базальної мембрани слизової оболонки.

Діагностичні критерії

Повинна бути відповідність всім наступним критеріям:

1) наявність симптомів дисфункції стравоходу;

2) підтвердження в біоптатах стравоходу ≥15 еозинофілів в полі зору при великому збільшенні (≈60 еозинофілів/мм2);

3) виключення інших причин симптомів та/або еозинофілії стравоходу.

Диференціальна діагностика

1) ГЕРХ →табл. 4.3-1; обидва захворювання можуть співіснувати;

2) інші, окрім ЕЕ і ГЕРХ, причини еозинофілії стравоходу: еозинофільний гастрит, гастроентерит або коліт з ураженням стравоходу, хвороба Крона із ураженням стравоходу, гіпереозинофільний синдром, целіакія, ахалазія та інші порушення моторики стравоходу, захворювання сполучної тканини, васкуліти та аутоімунні захворювання, медикаментозна гіперчутливість, грибкові та бактеріальні інфекції, хвороба «трансплантат–проти–господаря», пемфігус, синдром Елерса-Данлоса, синдром Марфана.

ЛІКУВАННЯвгору

Призначте ІПП, елімінаційну дієту або ГК місцевої дії. Через 6–12 тиж. лікування оцініть ефективність вибраної терапії шляхом повторної ендоскопії із гістологічним дослідженням біоптатів. Рекомендується починати лікування з ІПП, а в разі неефективності використовувати елімінаційну дієту або топічні ГК. У резистентних випадках застосовуються біологічні препарати та ендоскопічні процедури.

Дієтотерапія

Елімінаційні дієти:

1) емпірична гіпоалергенна дієта — базується на елімінації 6-ти найбільш поширених джерел харчових алергенів: молока, яєць, риби/молюсків, горіхів/арахісу, сої та пшениці (також повідомляється про ефективність менш cуворих дієт — з виключенням 4-х, або навіть лише 2-х компонентів [молока та пшениці]);

2) таргетна елімінаційна дієта — індивідуальний підбір на підставі анамнезу і результатів прик-тестів та елімінаційних і провокаційних проб (є найменш ефективною);

3) елементна дієта — специфічне харчування промислового виробництва; добре збалансована, позбавлена алергенів, проте пацієнтам може не відповідати її смак; після 4–6 тиж. від застосування та досягнення ремісії поступово по одному вводять окремі продукти; рекомендується лише у разі неефективності інших дієт та фармакотерапії.

У дорослих, як правило, додатково необхідне фармакологічне лікування.

Фармакологічне лікування

1. ІПП: омепразол 20 мг 2 рази на день або інший ІПП у відповідній дозі (→розд. 4.2, Фармакологічне лікування) протягом 8 тиж. призводить до клінічної ремісії у 60 % та гістологічної ремісії (<15 еозинофілів у полі зору) у 50 % хворих. Якщо пацієнт реагує на терапію, використовуйте підтримуючу терапію ІПП у стандартній дозі 1 × на день протягом ≥1 року. При рецидиві інколи може бути корисним підвищення дози ІПП.

2. Глюкокортикоїди (ГК) місцевої дії: будесонід у формі таблеток, що диспергуються в ротовій порожнині (0,5–1 мг 2 рази на день); використовуються п/о препарати інгаляційних ГК: будесонід (початково 2–4 мг/добу при підтримувальній терапії 1–2 мг/добу, як правило розділених на декілька прийомів; розчин, приготований із суспензії для небулайзерної терапії [0,5 мг/мл], змішаної з 5 мг сукралози для підвищення клейкості п/о препарату) або флутиказону пропіонат (спочатку 1760 мкг/добу, під час підтримувальної терапії 880–1760 мкг/добу, розділених на прийоми, за допомогою інгалятора під тиском; слід поінформувати пацієнта про те, що препарат необхідно подавати в ротову порожнину при затриманому диханні, а далі його проковтувати — завдяки цьому мінімізується кількість лікарського засобу, що потрапляє до легень). Після прийому лікарського засобу (ЛЗ) слід не їсти і не пити протягом ≥30–60 хв. Побічним ефектом може бути кандидоз стравоходу. Не призначайте системні ГК.

3. Дупілумаб: моноклональне антитіло, яке блокує рецептори ІЛ-4 та ІЛ-13, зареєстроване для лікування ЕЕ у пацієнтів віком ≥12 років і масою тіла ≥40 кг, які не пройшли відбір для стандартного лікування, або це лікування є неефективним чи не переноситься.

Ендоскопічне лікування

Якщо перебіг ЕЕ супроводжується звуженням стравоходу, яке порушує ковтання, а симптоми не реагують на стандартне лікування, показана ендоскопічна дилатація стравоходу.

МОНІТОРИНГвгору

Слід оцінити пацієнта, зокрема виконати ендоскопію з забором біоптатів для гістологічного дослідження через 8–12 тиж. після початку лікування, модифікації терапії або завершення підтримуючої терапії (оцінка відповіді на лікування; гістологічна ремісія становить <15 еозинофілів/0,3 мм2). Пропонується, щоб пацієнти зі стабільним клінічним станом (під час підтримуючого лікування або після його завершення) проходили регулярний клінічний моніторинг кожні 12–24 міс., а рішення щодо періодичного проведення контрольної ендоскопії повинно прийматися індивідуально (наприклад, при розгляді модифікації або припинення лікування, у разі рецидиву симптомів або при підозрі на стеноз, що потребує ендоскопічного лікування). 

УСКЛАДНЕННЯвгору

Може розвинутися стриктура або перфорація стравоходу. Ускладненням лікування ГК може бути кандидоз стравоходу.

ПРОГНОЗвгору

ЕЕ — це хронічне захворювання; скарги можуть повністю зникнути, проте у багатьох хворих зберігаються менш виражені симптоми. Припинення лікування може спричинити рецидив, тому необхідною є тривала підтримуюча терапія (немає встановлених рекомендацій відносно алгоритму дій).