Рак стравоходу

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Патогенез плоскоклітинного раку і аденокарциноми відрізняються між собою; єдиними спільними факторами ризику є тютюнопаління (сильніший вплив на плоскоклітинний рак) і радіотерапія середостіння в анамнезі.

Плоскоклітинний рак: до факторів ризику захворювання належать вживання алкоголю та низьке суспільно-економічне становище. Передракові стани: >8-кратне підвищення ризику плоскоклітинного раку стравоходу — опік стравоходу корозивними речовинами, тилоз (спадковий гіперкератоз долоней та підошв), синдром Пламмера-Вінсона (залізодефіцитна анемія із супутньою дисфагією, спричиненою спазмом стравоходу в ділянці позаду перснеподібного хряща); ахалазія підвищує ризик ≈30-кратно.

Аденокарцинома: основним фактором ризику є гастроезофагеальний рефлюкс, а передраковим станом — стравохід Барретта (ризик розвитку новоутворення 0,1–0,4 % протягом року).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

Хворіють, здебільшого, чоловіки (≈80 %), майже виключно у віці після 40 р.; >90 % становлять: плоскоклітинний рак (переважно у верхній і середній частині стравоходу, захворюваність знижується) і аденокарцинома (переважно у нижній частині стравоходу, захворюваність росте). Симптоми виникають пізно, лише тоді, коли розвивається суттєве звуження стравоходу, що перешкоджає проковтуванню твердої, а пізніше — рідкої їжі. Найчастіше спостерігається дисфагія і одинофагія, рідше — задишка, кашель, захриплість голосу і загрудинний біль. З часом хвороба призводить до гіпотрофії. На запущеній стадії можна виявити збільшення лімфатичних вузлів, особливо у лівій надключичній ділянці (вузол Вірхова), гепатомегалію, а також симптоми ураження плеври. У 25 % хворих із плоскоклітинним раком стравоходу можуть співіснувати ділянки дисплазії / раку in situ/ інвазивного раку в гортані і/або легенях.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія — це основний діагностичний метод; дає можливість виявити плоску зміну слизової оболонки, виразку, пухлину, що випинається у просвіт стравоходу, ригідність стінки, що спричинена інфільтрацією або звуженням просвіту стравоходу, а також дозволяє здійснити забір матеріалу для гістологічного дослідження. Близько 60 % випадків плоскоклітинного раку мають поліпоподібну, 25 % — виразкову, 15 % — плоску (інтрамуральну) форму. На ранній стадії аденокарцинома може мати форму малого вузлика, ерозії або ділянки рихлої слизової оболонки; на більш пізній стадії — переважно виразки.

2. Ендосонографія (ЕСГ) дає можливість оцінити глибину проникнення пухлини у стінку стравоходу і сусідні структури та ураження регіонарних лімфатичних вузлів, а також провести прицільну тонкоголкову біопсію збільшеного лімфатичного вузла.

3. КТ та інші візуалізаційні методи дослідження (УЗД, ПЕТ, ПЕТ-КТ) застосовують з метою оцінки запущеності хвороби.

4. РГ стравоходу з контрастуванням — метод діагностики, що рідко застосовується (переважно у випадках звуження стравоходу, яке унеможливлює введення ендоскопу). При дисфагії використовуйте водорозчинні контрастні речовини з огляду на ризик аспірації.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на основі гістологічного дослідження біоптатів, забір яких проведено з патологічної зміни. Для визначення способу лікування необхідним є визначення ступеня запущеності хвороби, у чому допоміжними є: ЕСГ (оцінка глибини інфільтрації стінки стравоходу), бронхоскопія (визначення наявності інфільтрації трахеї чи бронхів) і КТ або ПЕТ-КТ (оцінка місцевого поширення та метастазів за класифікацією ТNМ).

Диференційна діагностика

Інші причини дисфагії →розд. 1.13.

ЛІКУВАННЯ

Радикальне лікування

Є можливим у хворих без віддалених метастазів. Застосовують хірургічне лікування (діапазон операцій від ендоскопічних методів у випадку раннього раку до тотальної або субтотальної езофагектомії), часто з неоад'ювантною радіохіміотерапією (перед операцією). У випадку рака шийного відділу методом вибору являється радіохіміотерапія (також може застосовуватись із метою вилікування у хворих, які не пройшли відбір до хірургічного лікування).

Паліативне лікування

Якщо радикальне лікування не є можливим, іноді застосовують паліативну хіміо- та/або радіотерапію, а також процедури, які зокрема дають можливість проводити харчування хворих. Віддають перевагу ендоскопічному стентуванню місця звуження за допомогою саморозширювальних стентів; також використовують електрокоагуляцію та коагуляцію аргоном. У разі необхідності можна виконати черезшкірну гастростомію для ентерального харчування хворого.

УСКЛАДНЕННЯ

Нориця у дихальні шляхи, яка проявляється кашлем з рясним виділенням гнійного (або харчового) вмісту і гарячкою; у результаті застою харчового вмісту у дихальних шляхах розвивається запалення легень.

Лікування: встановлення стенту у стравохід і трахею/бронх.

ПРОГНОЗ

У більшості випадків захворювання діагностують вже на запущеній стадії, тому час виживаності становить зазвичай лише декілька місяців, а середній відсоток 5-річної виживаності — 5–10 %.