Рак підшлункової залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Найчастіше (80 %) аденокарцинома з дуктальних панкреатичних клітин, зазвичай локалізована у головці ПШЗ (65 %), рідше — у тілі або у хвості (25 %), у ≈10 % випадків має мультифокальний характер. Фактори ризику: тютюнопаління (ризик зростає враз із кількістю випалених сигарет), ожиріння (у разі приросту ІМТ на 5 кг/м2 ризик зростає на ≈10 %), цукровий діабет, хронічний панкреатит (особливо, спадковий), інфекція (H. pylori, HBV, HCV), споживання великої кількості масла, насичених жирних кислот, продуктів, підданих технологічній обробці, червоного м'яса (вживання великої кількості фруктів і овочів зменшує ризик), вплив хімічних речовин (зокрема хлоргідрокарбонатні розчинники, сполуки нікелю і хрому, кремнієвий пил, пестициди), генетична схильність і генетичні неопластичні синдроми (спадковий рак молочної залози або яєчника [особливо, пов’язаний з мутацією гена BRCA], синдром сімейної атипової множинної меланоми [FAMMM], синдром Пейтца-Єгерса , синдром Лінча, сімейний аденоматозний поліпоз [FAP], атаксія-телеангіектазія [синдром Луї-Бар], синдром Лі-Фраумені).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ вгору

Ранні симптоми є неспецифічними: дискомфорт у черевній порожнині, здуття, відсутність апетиту, зниження маси тіла (пізніше синдром анорексії-кахексії), діарея, нудота. Пізні, більш специфічні симптоми: механічна жовтяниця (спричинена компресією спільної жовчної протоки раком головки ПШЗ або метастазами у лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв’язки [напр., при занедбаному раці тіла або хвоста ПШЗ], свербіж шкіри, біль в епігастрії або біль у спині/плечах, блювання, симптом Курвуазьє (збільшений, доступний при пальпації, жовчний міхур у хворого з безбольовою жовтяницею; у 10–30 %), цукровий діабет або порушена толерантність до глюкози (раптова поява цукрового діабету, особливо у віці після 50-ти років, без супутнього ожиріння чи сімейного анамнезу вимагає диференційної діагностики з раком ПШЗ), гострий панкреатит (випереджає діагноз раку ПШЗ у 13 % хворих),тромбоз глибоких вен, мігруючий тромбофлебіт (синдром Труссо [Trousseau]), кровотеча з ШКТ, спленомегалія, непрохідність дванадцятипалої кишки, асцит, знижений настрій/депресія, виснаження.

Пухлина дуже високого ступеню злоякісності, що характеризується швидким місцевим ростом та високою здатністю до інфільтрації сусідніх органів і судин; метастазує до очеревини, лімфатичних вузлів, печінки та віддалених органів.

ДІАГНОСТИКА вгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: на початку захворювання, як правило, у нормі. На пізніших стадіях захворювання симптоми холестазу — пряма гіпербілірубінемія, підвищена активність ЛФ і ГГТП (у ≈50 % хворих), анемія, гіпоальбумінемія; підвищена концентрація антигену CА 19-9 (недостатня чутливість [особливо у випадку невеликих пухлин] і специфічність [підвищення у випадку холестазу, незалежно від його причини; має значення в основному для діагностики рецидиву раку ПШЗ після резекції]).

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД — дозволяє виявити лише відносно великі пухлини (солідні, гіпоехогенні по відношенню до навколишньої паренхіми ПШЗ); не придатне для скринінгу, ані для оцінки стадії захворювання, нормальний результат не виключає раку підшлункової залози! Мультиспіральна КТ черевної порожнини і тазу — базовий метод візуалізаційної діагностики раку ПШЗ; показане виконання відповідно до протоколу для ПШЗ; дозволяє виявити рак і оцінити стадію хвороби (інфільтрацію великих судин, метастази у лімфатичні вузли та віддалені метастази). ЕУС — рекомендований метод діагностики вогнищевих змін у ПШЗ; особливо малих пухлин (вища чутливість, ніж КТ); дає можливість виконати ТАПБ (без суттєвого ризику дисемінації), оцінити локальну занедбаність новоутворення, особливо інфільтрацію судин, та передбачити резектабельність зміни; є придатною при неоднозначній картині КТ. МРТ/МРХПГ — чутливість і специфічність МРТ з контрастуванням подібна, як при КТ; неінвазивний метод оцінки жовчевивідних шляхів та панкреатичної протоки, також за місцем звуження. ЕРХПГ — не рекомендується в якості діагностичного методу, показана у випадку одночасного лікувального втручання (напр. стентування звуженої спільної жовчної протоки). З метою виявлення потенційних метастазів раку в легені виконайте РГ або КТ органів грудної клітки.

Діагностичні критерії

Діагностика і оцінка стадії — на основі візуалізаційних методів дослідження (мультиспіральна КТ відповідно до протоколу для ПШЗ, ЕУС і МРТ/МРХПГ). У випадку резектабельності пухлини гістопатологічний діагноз для відбору до хірургічної операції не вимагається. Перед початком неоад'ювантної терапії або у хворих, які не були відібрані до операції перед початком паліативної хіміотерапії, необхідне цитологічне підтвердження діагнозу (напр. ТАПБ пухлини ПШЗ [черезшкірна або під час ЕУС]). ТАПБ також дає можливість провести диференціальну діагностику з ХП та АІП.

Диференційний діагноз

АІП, ХП, лімфома та інші новоутворення ПШЗ, або метастази до ПШЗ (зокрема раку легень, раку нирки), рак сосочка Фатера, рак жовчних шляхів.

ЛІКУВАННЯ вгору

На підставі результатів візуалізаційних досліджень розрізняють резектабельний, гранично резектабельний і нерезектабельний (занадто місцево занедбаний чи з генералізованим метастазуванням) рак підшлункової залози. Терапевтичне рішення приймають із врахуванням оцінки резектабельності та загального стану пацієнта.

1. Радикальне лікування: резекція ПШЗ — єдиний метод, який дозволяє вилікувати рак ПШЗ (може бути виконаний у 15–20 % хворих); радикальна панкреатодуоденектомія методом Кауша [Kausch] і Уіппла [Whiple] (видалення головки ПШЗ, жовчного міхура, спільної жовчної протоки, дванадцятипалої кишки та пілоричноїчастини шлунку) або методом Траверзо [Traverso] (зі збереженням пілоруса), тотальна резекція ПШЗ (напр., при мультифокальній пухлині) або резекція лише тіла і хвоста ПШЗ разом з селезінкою (при локалізації пухлини у лівій частині ПШЗ — дистальна панкреатектомія).

Впродовж 8–12 тиж. після резекції застосовується ад'ювантна терапія — найчастіше хіміотерапія зі застосуванням 5-фторурацилу з фолінатом кальцію або гемцитабіном.

У випадку гранично резектабельного раку після виконання ТАПБ і підтвердження діагнозу застосовується системна передопераційна терапія з метою зменшення розміру пухлини і  ступеня занедбаності, а також з метою збільшення ймовірності радикальної резекції. Після повторної оцінки (КТ або МРТ черевної порожнини і тазу та РГ/КТ грудної клітки) визначають можливість резекції.

2. Лікування нерезектабельного захворювання:

1) хіміотерапія — напр. гемцитабін, схема FOLFIRINOX або гемцитабін з наб-паклітакселем; 

2) протибольова терапія →розд. 22.1, нейролізис черевного сплетіння під контролем ЕУС (найкорисніше) або черезшкірно;

3) лікування механічної жовтяниці — ендоскопічне протезування жовчовивідних шляхів;

4) лікування екзокринної недостатності ПШЗ →розд. 5.2;

5) тромбопрофілактика →розд. 2.33.3.

ПРОГНОЗ вгору

Прогноз залежить, передусім, від можливості виконання резекції. Виживаність неоперованих хворих від моменту постановки діагнозу зазвичай становитькілька місяців. Після радикальної операції 5-річна виживаність становить 10–20 %.