Скринінгові дослідження щодо наявності ГІТ в асимптомних осіб

У пацієнтів, які отримували гепарин, для яких ризик розвитку ГІТ вважається низьким (<0,1 %), пропонується не контролювати кількість тромбоцитів в рамах скринінгу ГІТ [У/ДН].

У хворих, лікованих гепарином, у яких ризик розвитку ГІТ вважається низьким (<0,1 %), пропонується не моніторувати число тромбоцитів у рамах скринінгу з метою виявлення ГІТ [У/ДН].

У хворих, лікованих гепарином, у яких ризик розвитку ГІТ вважається проміжним (0,1–1,0 %) або високим (>1,0 %), пропонується моніторувати число тромбоцитів у рамах скринінгу з метою виявлення ГІТ.
Якщо пацієнт отримав гепарин упродовж 30-ти днів, що передували його поточному застосуванню, пропонується почати спостереження у день 0 (день, коли введено першу дозу гепарину), а якщо пацієнт не отримував гепарин протягом такого періоду — моніторинг з 4-го по 14-й день його введення або до припинення його застосування включно, в залежності від того, що наступить першим. У пацієнтів з високим ризиком пропонується контролювати число тромбоцитів принаймні кожні 2 дні, а для проміжного ризику — кожні 2–3 дні [У/ДН].

Постановка діагнозу ГІТ і початкова тактика дій у хворих із підозрою на її наявність 

У пацієнтів із підозрою на ГІТ рекомендується оцінити ймовірність виникнення ГІТ за результатом шкали 4Т на противагу побіжній клінічній оцінці (тобто неструктурованій, нестандартній оцінці ймовірності перед тестом). Якщо результат за шкалою 4T вказує на проміжну або високу ймовірність ГІТ, рекомендується провести імунологічне дослідження [С/С], а у разі позитивного результату цього тесту та доступності функціонального дослідження (локально або у референс-лабораторії) пропонується провести функціональний тест [У/С].

Пацієнтам із підозрою на ГІТ та низькою ймовірністю розвитку ГІТ за результатом шкали 4T рекомендується не проводити лабораторні дослідження для виявлення ГІТ [С/С] та не розпочинати емпіричне лікування ГІТ (тобто припинення застосування гепарину та призначення nH-AC) [С/С].

У пацієнтів із підозрою на ГТТ та проміжною ймовірністю ГІТ за шкалою 4Т, у яких інші показання до застосування антикоагулянтів у терапевтичних дозах:

1) відсутні, рекомендується припинення застосування гепарину [С/С]; пропонується призначити nH‑AC у профілактичній дозі, якщо хворий має високий ризик кровотечі, а в терапевтичній дозі — якщо такого ризику немає [У/С]

2) присутні, рекомендується припинення застосування гепарину [С/С]; пропонується призначити nH‑AC у терапевтичній дозі [У/С].

Пацієнтам із підозрою на ГІТ та високою ймовірністю розвитку ГІТ за шкалою 4Т рекомендується припинити застосування гепарину та призначити nH-AC у терапевтичній дозі [С/С].

Пацієнтам з проміжною або високою ймовірністю розвитку ГІТ за шкалою 4Т та негативним результатом імунологічного дослідження рекомендується припинити введення nH-AC та повторно призначити гепарин, якщо він показаний.

Пацієнтам з проміжною або високою ймовірністю розвитку ГІТ за шкалою 4Т та позитивним результатом імунологічного дослідження рекомендується й надалі уникати застосування гепарину та продовжувати застосування nH‑AC у терапевтичній дозі; у хворих із проміжною ймовірністю, які досі отримували антикоагулянт у профілактичній дозі, рекомендується застосування терапевтичної дози [С/С].

Тактика під час гострої фази ГІТ

У хворих із гострим ГІТТ або гострим ГІТ без тромбозу:

1) рекомендують припинити застосування гепарину та призначити nH‑AC [С/С]; під час вибору nH‑AC пропонується аргатробан, бівалірудин, данапароїд, фондапаринукс або НОАК [У/ДН]

2) рекомендують призначення nH‑AC радше у терапевтичній дозі, ніж у профілактичній [С/ДН]

3) які не мають інших показань до антитромбоцитарної терапії, пропонується застосування nH‑AC у монотерапії на противагу його застосуванню у комбінації з антитромбоцитарним ЛЗ [У/Н]

4) рекомендують не імплантувати рутинно фільтр у нижню порожнисту вену [С/С]

5) рекомендують не починати лікування АВК до часу нормалізації тромбоцитів (зазвичай число тромбоцитів ≥150 000/мкл) [С/С]

6) які мають середній ризик кровотечі пропонується рутинно не переливати тромбоцити [У/Н].

У хворих із гострим ГІТ без тромбозу:

1) пропонується проведення двосторонньої КУСГ вен нижніх кінцівок у рамах скринінгу для виявлення безсимптомного проксимального ТГВ [У/ДН]

2) та центральним катетером у верхній кінцівці пропонується проведення КУСГ вен верхньої кінцівки, у якій знаходиться катетер, у рамах скринінгу для виявлення безсимптомного проксимального ТГВ [У/ДН]

3 за відсутності безсимптомного ТГВ під час скринінгового КУСГ пропонують продовження антикоагулянтної терапії до, як мінімум, нормалізації числа тромбоцитів (здебільшого число тромбоцитів ≥150 000/мкл); пропонується не продовжувати лікування ≥3-х місяців, хіба що ГІТ зберігається, а кількість тромбоцитів не нормалізувалась [У/ДН].

У хворих у підгострій фазі A ГІТ пропонується лікування із застосуванням НОАК (напр. дабігатрану, ривароксабану або апіксабану) на противагу АВК [У/С].

Кардіохірургічні операції

У хворих із показаннями до кардіохірургічної операції та наявністю:

1) гострої ГІТ або підгострої фази A ГІТ — вважається, що якщо це можливо, то операцію слід відтермінувати до часу, коли хворий матиме підгостру фазу В або приховану фазу ГІТ. Якщо не можна відтермінувати операцію, пропонується застосування одного з наступних варіантів: інтраопераційна антикоагулянтна терапія з застосуванням бівалірудину, інтраопераційне застосування гепарину з доопераційним і/або інтраопераційним плазмаферезом або інтраопераційне введення гепарину у комбінації з сильним антитромбоцитарним ЛЗ (напр. аналогом простацикліну чи тирофібаном) [У/Н]

2) підгострої фази B або прихованої фази ГІТ — пропонується радше інтраопераційне застосування гепарину, ніж застосування nH‑AC, плазмаферезу і гепарину чи гепарину у комбінації з антитромбоцитарним ЛЗ [У/ДН].

Черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ)

У хворих, які вимагають ЧКВ, пропонується застосування бівалірудину:

1) на противагу альтернативному nH‑AC у випадку гострої ГІТ або підгострої фази A ГІТ [У/Н]

2) на противагу НФГ у підгострій фазі B або прихованій фазі ГІТ [У/ДН].

Ниркова замісна терапія

У хворих із гострим ГІТ, які отримують ниркову замісну терапію та потребують антикоагулянтної терапії з метою попередження тромбозу діалізного контуру:

1) та з гострим ГІТ пропонується застосування аргатробану, данапароїду або бівалірудину на противагу альтернативному nH‑AC [У/ДН]

2) у підгострій А, підгострій B або прихованій фазі ГІТ, які не отримують антикоагулянтної терапії за іншими показаннями, пропонується застосування регіонарної цитратної антикоагуляції на противагу гепарину або nH‑AC [У/ДН].

Лікування та профілактика ВТЕ у хворих із прихованою фазою ГІТ

У хворих із прихованою фазою ГІТ, які потребують лікування чи профілактики ВТЕ, рекомендують застосовувати nH‑AC (напр. апіксабабан, дабігатран, данапароїд, едоксабан, фондапаринукс, ривароксабан або АВК) на противагу НФГ або НМГ [С/ДН].

Ідентифікація хворих в екстрених ситуаціях

У хворих із ГІТ в анамнезі впродовж останніх 3-х міс. пропонується носити при собі ідентифікатор (напр. кулон або браслет) [У/ДН], на якому повинні бути: назва ЛЗ (гепарин), реакція (ГІТ) і дата реакції.

Якщо ГІТ виник >3-х міс. тому, пропонується не носити при собі ідентифікатор [У/ДН].

Примітка: У більшості рекомендацій було зроблено великий акцент на уникненні смерті, ампутації кінцівок та нових тромботичних подій. Вибір ключових показників ґрунтувався на літературі, в якій вказується, що на думку більшості осіб, дуже ймовірно, що ТГВ та ТЕЛА вплинуть на їхнє життя. Під час розгляду ефектів різних діагностичних стратегій більше уваги приділялося уникненню хибнонегативних результатів (тобто ризику прогледіти хворих на ГІТ), а менше — уникненню хибнопозитивних результатів (тобто лікування хворих без ГІТ). Цей підхід був пов'язаний із високим ризиком смерті, ампутації кінцівок та тромбозу, асоційованих із затримкою реалізації відповідного лікування у пацієнтів із ГІТ. Вирішено, що цей ризик переважає над шкодою, спричиненою хибнопозитивним діагнозом, яка, однак, є значущою і включає серйозні кровотечі, пов’язані із застосуванням nH-AC, непотрібне переривання прийому гепарину та неналежне припинення застосування гепарину у пацієнтів, у яких неправильно діагностовано алергію на гепарин.

У квадратних дужках вказано силу рекомендації та якість даних [сила рекомендації/якість даних]. Сила рекомендації: сильна [С] або умовна [У]. Якість даних (наше переконання щодо точності оцінки ефективності даної тактики) може бути: висока (В), середня (С), низька (Н) або дуже низька (ДН).  

АВК — антагоніст вітаміну K, ГІТ — гепарин-індукована тромбоцитопенія, ГІТТ — ГІТ, ускладнена тромбозом, КУСГ — компресійна ультрасонографія, НОАК — новий оральний антикоагулянт не антагоніст вітаміну K, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, nH‑AC — негепариновий антикоагулянт

на основі 1-ї позиції літератури