Підбір початкової дози антикоагулянту

У хворих із ожирінням, які застосовують НМГ для лікування гострої ВТЕ, пропонується початковий підбір дози НМГ відповідно до реальної маси тіла на противагу підбору дози із врахуванням визначеної максимальної добової дози [У/ДН].

Взаємодія лікарських засобів у випадку НОАК

Під час лікування ВТЕ у хворих, які вимагають вживання інгібіторів чи індукторів глікопротеїну P або сильних інгібіторів чи індукторів цитохрому P450, на противагу НОАК пропонується застосовувати альтернативні антикоагулянти (напр., АВК або НМГ) [У/ДН].

Вимірювання МНВ в домашніх умовах

У хворих, які вживають АВК для підтримуючої терапії ВТЕ, за винятком хворих, які самостійно проводять лікування (PSM; див. нижче), пропонується застосовувати вимірювання МНВ в домашніх умовах (самоконтроль хворого — PST) на противагу іншим методам дослідження МНВ у відповідних хворих (які показали свої вміння щодо проведення PST та можуть собі дозволити застосування даного варіанту) [У/Н].

У хворих, які вживають АВК для підтримуючої терапії ВТЕ, рекомендують застосовувати вимірювання хворими МНВ в домашніх умовах та самостійно підбирати дози АВК (PSM) на противагу іншим методам лікування, зокрема PST, у відповідних хворих (які показали свої вміння щодо проведення PST та можуть собі дозволити застосування даного варіанту) [С/Н].

Визначання перерв між вимірюваннями МНВ

У хворих, які вживають АВК з приводу ВТЕ, пропонується, щоб після корекції дози АВК відповідно до результату МНВ за межами цільового інтервалу, перерви між вимірюваннями МНВ становили ≤4-х тиж. на противагу >4-х тиж. [У/ДН].

У хворих, які вживають АВК для підтримуючої терапії ВТЕ, пропонується, щоб у період стабільного контролю МНВ застосовувати триваліші (6−12 тиж.) перерви між вимірюваннями МНВ на противагу коротшим (4 тиж.) [У/ДН].

Лабораторний моніторинг відповіді на антикоагулянтну терапію

У хворих із порушеною функцією нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв), які застосовують НМГ для лікування ВТЕ, пропонується, щоб не моніторувати активність анти‑Xa з метою адаптації доз НМГ [У/ДН]. На противагу лабораторному моніторингу слід зважити адаптацію дози НМГ до функції нирок і заміну ЛЗ на інший із нижчим нирковим кліренсом (напр. НФГ).

У хворих із ожирінням, які застосовують НМГ для лікування ВТЕ, пропонується, щоб не моніторувати активність анти‑Xa з метою адаптації дози НМГ [У/ДН].

У хворих, які вживають НОАК для лікування ВТЕ, пропонується, щоб під час епізодів кровотечі не вимірювати антикоагулянтний ефект НОАК [У/ДН].

Зміна актуальної антикоагулянтної терапії

У хворих, у яких здійснюється заміна НОАК на АВК, пропонується одночасне застосування НОАК i АВК до того часу, поки МНВ не буде знаходитись у терапевтичному інтервалі, на противагу бриджинг-терапії із застосуванням НМГ чи НФГ [У/ДН].

Організація опіки над хворими

У хворих, які отримують антикоагулянтну терапію з приводу ВТЕ, пропонується:

1) користуватись послугами спеціалізованих центрів антикоагулянтної терапії на противагу стандартній медичній допомозі [У/ДН];

2) додаткове, окрім базисного, навчання хворих [У/ДН];

3) не застосовувати електронні нагадування (щоденне звукове сповіщення в електронній системі моніторингу лікування) для покращення дотримання хворим рекомендацій щодо антикоагулянтної терапії [У/ДН];

4) не застосовувати візуальні щоденники (які хворий отримує разом з короткою порадою під час кожного контрольного огляду) для покращення дотримання хворим рекомендацій щодо антикоагулянтної терапії [У/ДН].

Тактика у випадку інвазивного лікування

У хворих із низьким або середнім ризиком рецидиву ВТЕ, які вимагають припинення терапії АВК у зв’язку з інвазивною процедурою, рекомендується не застосовувати бриджинг-терапію з використанням НМГ чи НФГ, а лише припинити вживання АВК [С/С].

У хворих, у яких застосування НОАК припинено у зв’язку з плановою інвазивною процедурою, пропонується не проводити перед процедурою лабораторні дослідження, які оцінюють антикоагулянтний ефект НОАК [У/ДН].

Тактика у випадку надмірного антикоагулянтного ефекту або кровотечі

У хворих, які вживають АВК для лікування ВТЕ, у яких МНВ становить >4,5, але <10, і не розвинулась клінічно значуща кровотеча, пропонується тимчасове припинення вживання АВК без додаткового застосування вітаміну К [У/ДН].

У хворих із загрозливою для життя кровотечею, яка виникла під час вживання АВК для лікування ВТЕ, та підвищеним МНВ пропонується, щоб окрім внутрішньовенного застосування вітаміну К та припинення вживання АВК, на противагу СЗП застосувати 4‑складниковий КПК [У/ДН].

У хворих із загрозливою для життя кровотечею, яка виникла під час вживання оральних прямих інгібіторів фактора Xa з метою лікування ВТЕ, пропонується:

1) припинити вживання антикоагулянту і застосувати 4‑складниковий КПК або лише відміну антикоагулянту [У/ДН]

2) застосувати андексанет альфа та припинити вживання даного антикоагулянту на противагу непризначенню андексанету альфа [У/ДН].a

У хворих із загрозливою для життя кровотечею під час лікування дабігатраном з приводу ВТЕ пропонується застосувати ідаруцизумаб та припинити вживання дабігатрану на противагу незастосуванню ідаруцизумабу [У/ДН].a

У хворих із загрозливою для життя кровотечею під час лікування НМГ або НФГ з приводу ВТЕ пропонується застосувати протамін та припинити застосування НМГ чи НФГ на противагу незастосуванню протаміну [У/ДН].a

Відновлення антикоагулянтної терапії після кровотечі

У хворих, які вживають антикоагулянти з приводу ВТЕ, та перенесли епізод серйозної кровотечі, пропонується відновити вживання орального антикоагулянту впродовж 90 днів на противагу тривалому припиненню їх застосування [У/ДН].

a Вказана рекомендація не стосується кровотеч, які не загрожують життю; в їх випадку немає даних, що б вказували на перевагу будь-якої тактики дій.

Примітка: Під час створення вищевказаних рекомендацій максимальну увагу приділено профілактиці смерті, тромбоемболії легеневої артерії, ургентних госпіталізацій і тромбозу глибоких вен, серйозним кровотечам, а також якості життя та зниженню кількості ургентних госпіталізацій і поступлень у відділення екстреної медичної допомоги. Також було враховано вплив рекомендацій на способи контролю антикоагулянтної терапії, дотримання принципів лікування, а також дискомфорт, пов’язаний із лікуванням.

Було стверджено, що у хворих із кліренсом креатиніну ≥50 мл/хв, які вживають НОАК з приводу ВТЕ, необхідно моніторувати функцію нирок кожних 6–12 міс. (у відповідності до принципів належної клінічної практики, без визначення сили).

Було стверджено, що у хворих із кліренсом креатиніну <50 мл/хв , які вживають НОАК з приводу ВТЕ, необхідно моніторувати функцію нирок кожних 3 міс. (у відповідності до принципів належної клінічної практики, без визначення сили).

У квадратних дужках вказано силу рекомендації та якість даних [сила рекомендації/якість даних]. Сила рекомендації: сильна [С] або умовна [У]. Якість даних (наше переконання щодо точності оцінки ефективності даної тактики) може бути: висока (В), середня (С), низька (Н) або дуже низька (ДН).

АВК — антагоністи вітаміну К, ВТЕ — венозна тромбоемболія, КПК — концентрат факторів протромбінового комплексу, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К,  НФГ— нефракціонований гепарин, СЗП — свіжозаморожена плазма.