хворий із помірно вираженою або тяжкою задишкою у спокої, який раніше не приймав опіоїдів — призначення морфіну п/о

1) пробна доза морфіну — 2,5 мг (макс. — 5 мг) п/о у формі препарату із негайним вивільненням; після першої дози необхідне спостереження з метою повної оцінки її ефекту (впродовж 60 хв); у випадку хорошої ефективності рекомендується вводити цю дозу у випадку посилення задишки (у деяких хворих стратегія «у разі необхідності» може бути достатньою, принаймні протягом деякого часу). Якщо через задишку потрібно ≥2 дози на добу, розгляньте призначати морфін регулярно, титруйте дозу залежно від ефекту, тривалості та небажаних проявів;

2) у деяких випадках (напр., у людей з постійною задишкою в стані спокою) від початку регулярно призначайте морфін (переважно 2,5 мг п/о кожних 4–6 год) у формі препарату із негайним вивільненням, із врахуванням рятівних дозб (напр., 1–1,5 мг); після приймання першої пробної дози треба діяти згідно з принципами, описаними вище. У разі необхідності впродовж наступних діб поступове титрування дози.

хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів, коли приймання п/о є неможливим (напр., у зв’язку з порушенням ковтання) — призначення морфіну п/ш або в/в

→вище; починайте від 2–3-кратно нижчої дози (напр., 1–2 мг п/ш або 1 мг в/в)

хворий, який приймає морфін п/о у формі препарату з негайним вивільненням кожні 4–6 год з приводу задишки, після визначення потреби у морфіні

розгляньте можливість заміни на препарат із контрольованим вивільненням + рятівні дозиб

хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів — початок лікування препаратом морфіну з контрольованим вивільненням

можете скористатися таким методом лікування, але для цього необхідно починати лікування від дуже низьких доз (напр., від 10 мг/добув), проводити ретельний моніторинг та поступово збільшувати дози (з інтервалами ≥1тиж.в) до отримання оптимального ефекту (макс. — 30 мг/добув)

хворий, який приймає морфін з приводу болю (п/о або п/ш), в якого з’являється задишка

при необхідності, додаткова доза морфіну у формі препарату із негайним вивільненням, залежно від вираженості задишки (напр. початково 25 % попередньої дози, яку хворий приймав у зв’язку з болем регулярно кожні 4 год; потім — оцінювання та титрування дози; при більш вираженій задишці швидше за все знадобиться більша доза, наприклад, 50–100 % попередньої дози, яку хворий застосовував з приводу болю регулярно кожні 4 год, що відповідає 1/12–1/6 добової дози); у разі задовільного ефекту — призначення цієї дози лише у разі посилення/епізоду задишки (і продовження попереднього лікування болю регулярними дозами морфіну); якщо у зв’язку з задишкою необхідно часто вводити додаткові дози, розгляньте збільшення дози, яку хворий регулярно приймає

хворий, який приймає трамадол з приводу болю (із задовільним ефектом), в якого з’явилась задишка

замінити трамадол на морфін (враховуючи рятувальні дози морфіну)

хворий, який отримує морфін п/о з приводу задишки, в якого з’являється необхідність зміни шляху введення на парентеральний (напр., неспроможність проковтнути ЛЗ, блювання)

морфін п/ш або в/в у добовій дозі, зниженій 2–3-кратно, напр., в постійній інфузії за допомогою портативного інфузомату (та рятівні дози)б

Примітка: при виборі в/в шляху добову дозу, зменшену в 2–3 рази, подавайте шляхом безперервної в/в інфузії (при необхідності — продовжуйте титрування). Початкова рятувальна в/в доза — зазвичай 1–2 мг, вводити повільно, а потім відповідним чином титрувати (початкову в/в рятувальну дозу морфіну радше не варто розраховувати як 1/10–1/16 добової дози, оскільки вона може бути занадто високою та викликати побічні ефекти).

хворий з наростаючою задишкою у спокої та з почуттям страху, (зазвичай остатні дні життя; переважно неспроможність приймати лікарські засоби п/о)

1) морфін зазвичай застосовують регулярно і в разі задишки. Заміна п/о шляху введення на парентеральний, п/ш або в/в шлях →вище. У разі збереження тривоги та задишки розгляньте доцільність додаткового призначення бензодіазепіну, напр., якщо хворий отримує морфін у постійній підшкірній інфузії, можна призначити мідазолам, починаючи з низьких доз (напр., 1–1,5 мг п/ш — у разі потреби та, можливо, 5–10 мг/добу — у постійній п/ш інфузії)г;

2) у хворого, який досі не приймав опіоїдів, призначте початкову дозу морфіну (парентерально, напр., 1–2 мг) п/ш або 1 мг в/в; заплануйте дозування морфіну у п/ш чи в/в інфузії або п/ш ін’єкціях зазвичай кожні 4 год, завжди із забезпеченням рятівних доз. Розгляньте потребу в додатковому призначенні бензодіазепіну (→вищег); подальше титрування дози морфіну.

гостра задишка під час вмирання

немає визначеної схеми дозування; необхідна індивідуалізація та моніторинг ефектів і послідовний пошук ефективної дози, яка ефективно полегшує задишку; основним є введення морфіну, у разі вираженої тривоги розгляньте додаткове призначення мідазоламу парентерально (рятувальні дози, розгляньте у безперервній інфузії)

Однією із альтернатив є швидке титрування парентеральним шляхом із застосуванням низьких доз морфіну (в умовах стаціонару); у хворих, які раніше не отримували опіоїдів:

1) призначайте морфін у низьких дозахд, найкраще 1 мг в/в кожні 10–15 хв, до появи початку ефекту зменшення задишки або небажаних ефектів (сонливість) включно; якщо немає доступу для в/в введення, можна ввести п/ш, враховуючи обмеження використання шляху п/ш для швидкого титрування дози у помираючих пацієнтів (напр., 1–2 мг кожні 30 хв) через ризик зниження периферичної перфузії → нижче; за відсутності ефекту початкових доз та при дуже вираженій задишці, розгляньте питання про збільшення одноразової дози; з огляду на потенційне наростання концентрації ЛЗ в ЦНС із запізненням (повільне проходження ЛЗ через гематоенцефалічний бар’єр) необхідний пролонгований моніторинг хворого;

2) у разі вираженої тривоги розгляньте призначення бензодіазепіну, напр., мідазоламу парентеральное (напр., 0,5 мг в/в повільно, якщо необхідно — повторно через 10–15 хв; або п/ш, зазвичай 1,5 мг [в екстремальних ситуаціях — навіть 2,5 мг], при необхідності — повторно через 20–30 хв [у разі дози 2,5 мг – через 30 хв]), в подальшому — постійна п/ш або в/в інфузія із забезпеченням рятівних доз); якщо мідазолам недоступний — лоразепам п/я.

Застереження:

1) У разі застосування морфіну і мідазоламу парентерально (особливо в/в) забезпечте доступ до ЛЗ, які мають антагоністичну дію →див. текст;

2) У хворих із порушенням периферичної перфузії (напр., дегідратація, шок, охолодження) всмоктування ЛЗ, які вводять під час швидкого титрування у болюсних дозах п/ш, може відбуватись із запізненням, а ефект зменшення задишки може бути ослабленим. У разі поліпшення периферичної перфузії (регідратація, ліквідація вазоконстрикції судин підшкірної клітковини, зігрівання) може відбутись раптове всмоктування ЛЗ із підшкірної клітковини. У цих випадках ви можете віддати перевагу в/в введенню.

3) У рідкісних випадках тяжкої задишки у вмираючого, яку неможливо полегшити відповідним симптоматичним лікуванням, можуть бути показання для розгляду паліативної седації.