нудота і блювота
(на основі спостереження)

0 — без нудоти і блювання

1 — легка нудота, без блювання

2

3

4 — інтермітуюча нудота

5

6

7 — постійна нудота, часті позиви до блювоти і блювання

тремор
(на основі спостереження; пацієнт у позиції з витягнутими перед собою руками і розставленими пальцями)

0 — немає

1 — відчутний у фалангах пальців при дотику

2

3

4 — видимий при витягнутих руках

5

6

7 — дуже сильний, видимий навіть без витягування рук

пітливість
(на основі спостереження)

0 — не виявлено

1 — помітна пітливість, вологі долоні

2

3

4 — краплі поту на чолі

5

6

7 — зливні поти

тривога
(на основі обстеження; слід запитати пацієнта, чи відчуває він неспокій)

0 — вільна поведінка

1 — незначна тривога

2

3

4 — виражена тривога, неспокій

5

6

7 — у стані паніки, як при тяжкому алкогольному маяченні або при гострій шизофренії

психомоторне збудження (на основі обстеження)

0 — відповідно до обставин

1 — незначно посилене

2

3

4 — значне збудження і маніпуляційний неспокій

5

6

7 — пацієнт бігає по кімнаті під час обстеження або постійно бореться з оточенням

сенсорні розлади (запитати про свербіж, оніміння, пекучі відчуття, а також про відчуття повзання мурашок по шкірі)

0 — не відмічається

1 — тактильні відчуття легкого ступеню

2 — тактильні відчуття помірного ступеню

3 — виражені тактильні відчуття

4 — періодичні тактильні галюцинації

5 — тяжкі тактильні галюцинації

6 — дуже тяжкі тактильні галюцинації

7 — безперервні тактильні галюцинації

cлухові розлади (на основі спостереження; слід запитати пацієнта, чи звуки, які він чує здаються йому голосніші або чіткіші, ніж завжди; чи чує він щось, що його дратує або лякає; чи чує він голоси, походження яких не може пояснити)

0 — немає

1 — незначна гіперчутливість на звукові подразники

2 — помірна гіперчутливість на звукові подразники

3 — надмірна реактивність

4 — періодичні слухові галюцинації

5 — тяжкі слухові галюцинації

6 — дуже тяжкі слухові галюцинації

7 — безперервні слухові галюцинації

зорові розлади (на основі спостереження; слід запитати пацієнта, чи світло у приміщенні не надто яскраве; чи колір освітлення не здається йому інакшим, ніж завжди; чи бачить він щось, що його турбує чи дратує, або те, чого він не може пояснити)

0 — немає

1 — невелика гіперчутливість

2 — помірна гіперчутливість

3 — виражена гіперчутливість

4 — періодичні зорові галюцинації

5 — тяжкі зорові галюцинації

6 — дуже тяжкі зорові галюцинації

7 — безперервні зорові галюцинації

біль голови, відчуття стискання у голові (слід запитати пацієнта, чи відчуває він біль або має враження стискання обруча навколо голови)

0 — немає

1 — дуже легкий

2 — легкий

3 — помірний

4 — середньо важкий

5 — тяжкий

6 — дуже тяжкий

7 — вкрай тяжкий

oрієнтація і порушення свідомості (слід запитати пацієнта про актуальну дату, а також чи знає він, де знаходиться і хто його оточує)

0 — повністю зорієнтований, виконує стандартні додавання

1 — сумнівається у даті, збивається з рахунку

2 — помилка у даті не більше, ніж на 2 дні

3 — помиляється у даті більше, ніж на 2 дні

4 — неправильна орієнтація щодо місця і людей, які його оточують

Сума пунктів в шкалі CIWA-Ar _________________________________

(максимально можлива величина становить 67 пунктів)

Пацієнт, що заповнював _________________________________________________