нудота і блювота
(на основі спостереження)

0 – без нудоти і блювання

1 – легка нудота, без блювання

2

3

4 – інтермітуюча нудота

5

6

7 – постійна нудота, часті позиви до блювоти і блювання

тремор
(на основі спостереження; пацієнт у позиції з витягнутими перед собою руками і розставленими пальцями)

0 – немає

1 – відчутний у фалангах пальців при дотику

2

3

4 – видимий при витягнутих руках

5

6

7 – дуже сильний, видимий навіть без витягування рук

пітливість
(на основі спостереження)

0 – не виявлено

1 – помітна пітливість, вологі долоні

2

3

4 – краплі поту на чолі

5

6

7 – зливні поти

тривога

(на основі обстеження; слід запитати пацієнта, чи відчуває він неспокій)

0 – вільна поведінка

1 – незначна тривога

2

3

4 – виражена тривога, неспокій

5

6

7 – у стані паніки, як при тяжкому алкогольному маяченні або при гострій шизофренії

психомоторне збудження (на основі обстеження)

0 – відповідно до обставин

1 – незначно посилене

2

3

4 – значне збудження і маніпуляційний неспокій

5

6

7 – пацієнт бігає по кімнаті під час обстеження або постійно бореться з оточенням

сенсорні розлади (запитати про свербіж, оніміння, пекучі відчуття, а також про відчуття повзання мурашок по шкірі)

0 – не відмічається

1 – тактильні відчуття легкого ступеню

2 – тактильні відчуття помірного ступеню

3 – виражені тактильні відчуття

4 – періодичні тактильні галюцинації

5 – тяжкі тактильні галюцинації

6 – дуже тяжкі тактильні галюцинації

7 – безперервні тактильні галюцинації

cлухові розлади (на основі спостереження; слід запитати пацієнта, чи звуки, які він чує здаються йому голосніші або чіткіші, ніж завжди; чи чує він щось, що його дратує або лякає; чи чує він голоси, походження яких не може пояснити)

0 – немає

1 – незначна гіперчутливість на звукові подразники

2 – помірна гіперчутливість на звукові подразники

3 – надмірна реактивність

4 – періодичні слухові галюцинації

5 – тяжкі слухові галюцинації

6 – дуже тяжкі слухові галюцинації

7 – безперервні слухові галюцинації

зорові розлади (на основі спостереження; слід запитати пацієнта, чи світло у приміщенні не надто яскраве; чи колір освітлення не здається йому інакшим, ніж завжди; чи бачить він щось, що його турбує чи дратує, або те, чого він не може пояснити)

0 – немає

1 – невелика гіперчутливість

2 – помірна гіперчутливість

3 – виражена гіперчутливість

4 – періодичні зорові галюцинації

5 – тяжкі зорові галюцинації

6 – дуже тяжкі зорові галюцинації

7 – безперервні зорові галюцинації

біль голови, відчуття стискання у голові (слід запитати пацієнта, чи відчуває він біль або має враження стискання обруча навколо голови)

0 – немає

1 – дуже легкий

2 – легкий

3 – помірний

4 – середньо важкий

5 – тяжкий

6 – дуже тяжкий

7 – вкрай тяжкий

oрієнтація і порушення свідомості (слід запитати пацієнта про актуальну дату, а також чи знає він, де знаходиться і хто його оточує)

0 – повністю зорієнтований, виконує стандартні додавання

1 – сумнівається у даті, збивається з рахунку

2 – помилка у даті не більше, ніж на 2 дні

3 – помиляється у даті більше, ніж на 2 дні

4 – неправильна орієнтація щодо місця і людей, які його оточують

Сума пунктів в шкалі CIWA-Ar _________________________________

(максимально можлива величина становить 67 пунктів)

Пацієнт, що заповнював _________________________________________________