Біологічна терапія і вірусний гепатит

Яким чином біологічна терапія, яку застосовують у ревматології, впливає на ризик розвитку реактивації HBV і HCV?

Скорочення: DAA — лікарські засоби із прямою противірусною дією, HBV — вірус гепатиту В, HCV — вірус гепатиту С, ГК — глюкокортикостероїди, ІЛ — інтерлейкін, ПсА — псоріатичний артрит, РА — ревматоїдний артрит, ФНП — фактор некрозу пухлин.

Метою біологічної терапії, яку застосовують у випадку захворювань з компонентом аутоімунізації, зокрема в ревматології (напр. РА, ПсА), дерматології (псоріаз), гастроентерології (неспецифічні ентероколіти) та багатьох інших, являється обмеження активації імунної системи на її різних етапах. Цю блокаду можна індукувати на рівні ефекторних цитокінів (ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-17) окремих клітин імунної системи, напр. В-лімфоцитів (анти-CD20), цитотоксичних лімфоцитів (інгібітори інтегринів), а навіть внутрішньоклітинних сигнальних шляхів (напр. інгібітори кіназ). Також можна застосовувати неселективне лікування, напр. глюкокортикостероїди (ГК; гальмують проліферацію лімфоцитів) або метотрексат.

Інфекція HBV у переважної більшості хворих менш або більш ефективно контролюється імунною системою. Це призводить до того, що навіть без лікування захворювання характеризується низькою активністю та віремією HBV <2000 МО/мл (т. зв. носії антигену HBsAg, які формують найбільшу групу серед HBV-інфікованих). До того ж, ще більший відсоток складають хворі, які перенесли гострий вірусний гепатит B, а імунна система призвела до повної елімінації віремії та антигену HBsAg, однак в інфікованих гепатоцитах зберігається стійка реплікативна форма сссДНК (навіть через багато років після інфікування). У всіх із вищевказаних груп імунна система відіграє ключову роль у збереженні HBV «під контролем». Враз із застосуванням біологічної терапії ключові елементи цього контролю можуть бути вимкненими і виникають умови для блискавичного наростання віремії HBV (традиційно реактивацію визначають, як збільшення HBV-ДНК у 100 разів) або повторної появи HBsAg. У деяких хворих у дальшій послідовності розвивається гепатит, навіть його фульмінантний перебіг, зі значущим ризиком розвитку печінкової недостатності та смерті.

Перебіг інфекції HCV значно меншою мірою залежить від імунітету організму, що спричинене значною варіабельністю вірусу і відсутністю нейтралізуючих антитіл. Найкращим доказом того, що при інфекції HCV імунна система відіграє меншу роль, являється факт, що у більшості хворих із гострим вірусним гепатитом C розвинеться хронічна інфекція (50–80 %). Також HCV не продукує стабільних внутрішньоядерних реплікативних форм, а його елімінація є постійною. Саме тому значно рідше спостерігається реактивація інфекції HCV. Це радше казуїстичні повідомлення, ніж реальна медична практика. У зв’язку з тим вважається, що у HCV-інфікованих можна застосовувати біологічну терапію. Можна не означає, що варто. Найновіші лікарські засоби із прямою противірусною дією (DAA) характеризуються ефективністю тривалої елімінації віруса на рівні 95–99 % вже через 8–12 тижнів терапії. Саме тому логічним вважається вилікування інфекції HCV перед початком біологічного лікування, звичайно ж, якщо на це дозволяє стан хворого. Крім того, виявлено, що вилікування HCV може в багатьох випадках пом’якшити перебіг аутоімунних захворювань.