Пантопразол для профілактики клінічно значущих ускладнень з боку верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у хворих, які вживають ривароксабан і/або ацетилсаліцилову кислоту

Дата: 15 червня, 2020
Автор: Anna Bagińska, Małgorzata Szczepanek, Wiktoria Leśniak
Додаткова інформація

Обговорення статті: Pantoprazole to prevent gastroduodenal events in patients receiving rivaroxaban and/or aspirin in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

P. Moayyedi i співавт.

Gastroenterology, 2019; 157: 403–412

Консультував: Andrzej Dąbrowski

Скорочення: АСК — ацетилсаліцилова кислота, БРА — блокатор(и) рецептора ангіотензину, ВВШКТ — верхній відділ шлунково-кишкового тракту, ДІ — довірчий інтервал, іАПФ — інгібітор(и) ангіотензинперетворюючого фермента, ІПП — інгібітор(и) протонної помпи, КХ — коронарна хвороба, ЛЗ — лікарський засіб, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, СІЗЗС — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, ITT — (аналіз результатів в окремих групах) відповідно до запланованого лікування, NNT — number needed to treat, HR — співвідношення ризиків, RCT — рандомізоване дослідження

Методика: мультицентрове RCT з факторним планом, подвійна сліпа проба; ITT-аналіз

Популяція: 17 598 хворих на КХ і/або захворювання периферичних артерій (сер. вік 68 років, чоловіки 78 %) без клінічних показань для застосування ІПП; актуальне тютюнопаління у 23 %, інфаркт міокарда в анамнезі в 61%, цукровий діабет у 38 %, серцева недостатність у 25 %, злоякісне новоутворення в анамнезі у 5 %, інсульт в анамнезі у 4%, пептична виразка в анамнезі у 3 %, дивертикуліт у 1,4 %, захворювання печінки у 1 %, запальне захворювання кишківника у 0,5 % хворих; актуальне вживання лікарських засобів: гіполіпідемічних — 89 %, іАПФ або БРА — 71 %, блокаторів кальцієвих каналів — 25 %, діуретиків — 29 %, β-блокаторів — 70 %, НПЗП — 5 %, гіпоглікемізуючих ЛЗ — 32 %, СІЗЗС — 3 %

Втручання 1: ривароксабан п/о 5 мг 2 × на день

Втручання 2: ривароксабан п/о 2,5 мг 2 × на день + АСК п/о 100 мг 1 × на день

Контроль: АСК п/о 100 мг 1 × на день. Незалежно від вищенаведеної рандомізації, усіх хворих без клінічних показань до застосування ІПП рандомізовано у 2 інші групи, в яких отримували п/о:

Втручання 3: пантопразол 40 мг 1 × на день

Контроль: плацебо

Результати: див. таблиця

 

Таблиця. Пантопразол, порівнюючи з плацебо, у хворих на КХ і/або захворювання периферичних артерій, які вживають ривароксабан і/або АСК в середньому впродовж 3-х років

Кінцеві точки

Плацебо (%)

Пантопразол (%)

HR (95% ДІ)

клінічно значущі ускладнення з боку ВВШКТa

1,3

1,2

0,88 (0,67–1,15)

явна кровотеча зі шлунка або дванадцятипалої кишки, підтверджена за допомогою ендоскопічного дослідження або КТ-ангіографії

0,4

0,2

0,52 (0,28–0,94)
NNTб 1770 (934–17 111)

явна кровотеча з ВВШКТ, причина якої нез'ясована

0,5

0,6

1,09 (0,73–1,63)

прихована кровотечі з ВВШКТ, що викликає зниження концентрації гемоглобіну на ≥2 г/дл

0,1

0,1

1,00 (0,42–2,40)

симптомна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки

0,2

<0,1

0,47 (0,20–1,09)

біль у животі з приводу ерозій слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки

<0,1

<0,1

0,57 (0,17–1,95)

непрохідність або перфорація в межах ВВШКТ

0,2

0,2

1,32 (0,69–2,52)

a явна кровотеча зі шлунка чи дванадцятипалої кишки, підтверджена за допомогою ендоскопічного дослідження чи КТ-ангіографії, або явна кровотеча з ВВШКТ, причина якої нез'ясована, або прихована кровотечі з ВВШКТ, що викликає зниження концентрації гемоглобіну на ≥2 г/дл, або симптомна виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки, або біль у животі з приводу ерозій слизової оболонки шлунка чи дванадцятипалої кишки, або непрохідність/перфорація в межах ВВШКТ

б впродовж 1-го року

 

Запам'ятайте

• ІПП з профілактичною метою слід застосовувати лише в осіб з факторами ризику кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, а не рутинно у всіх хворих, які вживають АСК/НПЗП.

• ІПП у стандартній дозі слід застосовувати у пацієнтів з визначеними факторами ризику ускладнень з боку ВВШКТ, тобто виразковою хворобою або кровотечею з ВВШКТ в анамнезі, у хворих, які одночасно вживають інший НПЗП (також коксиб) або інфіковані H. pylori.

• Перед тривалим застосуванням АСК/НПЗП у пацієнта слід провести дослідження щодо наявності інфікування H. pylori і в разі виявлення інфекції провести ерадикаційну терапію.

Висновки

У хворих на КХ і/або захворювання периферичних артерій, які вживають ривароксабан і/або АСК, застосування пантопразолу, порівнюючи з плацебо, суттєво не знизило ризик розвитку клінічно значущих ускладнень з боку ВВШКТ.

КОМЕНТАР

Andrzej Dąbrowski

Скорочення: АСК — ацетилсаліцилова кислота, ВВШКТ — верхній відділ шлунково-кишкового тракту, ІПП — інгібітор(и) протонної помпи, ЛЗ — лікарські засоби, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати.

Інгібітори протонної помпи (ІПП) зробили революцію в лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і принесли величезну користь у лікуванні хворих на виразкову хворобу та запобіганні гастротоксичному впливу ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). З іншого боку, доступ до ІПП став легким та поширеним, що останнім часом призвело до неправильного вживання цих лікарських засобів (ЛЗ) (без показань або занадто довго) у 36–63 % амбулаторних та 27–76 % госпіталізованих пацієнтів. Причиною кровотеч із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ВВШКТ) є здебільшого пептичні виразки, спричинені вживанням АСК/НПЗП, і їх розвиток можна попередити, застосовуючи ІПП.

Рекомендації експертів щодо профілактики гастротоксичних ефектів АСК та НПЗЗ є доступними у літературі. Погоджено, що профілактичне використання ІПП не повинно застосовуватися рутинно у всіх осіб, які вживають АСК/НПЗП, а лише у пацієнтів, які мають фактори ризику виникнення кровотечі з ВВШКТ. Між рекомендаціями окремих експертних груп чи наукових товариств є незначні відмінності. У 2012 році було опубліковано критичний, об'єднаний аналіз цих рекомендацій для осіб, які вживають АСК, в якому фактори ризику ускладнень (переважно кровотеч) з боку ВВШКТ розділено на точні, ймовірні, суперечливі та неіснуючі.1

Згідно з цим дослідженням, точні фактори (підкріплені сильними науковими даними) це:

1) виразкова хвороба або кровотеча з ВВШКТ в анамнезі

2) одночасне вживання іншого НПЗП (включо з коксибами)

3) інфікування H. pylori

Ймовірні фактори (слабші наукові дані) це:

1) одночасне вживання антикоагулянтів і/або антитромбоцитарних ЛЗ

2) зловживання алкоголем

3) ожиріння

4) одночасне вживання глюкокортикоїдів

5) одночасне вживання блокаторів кальцієвих каналів

6) диспепсія в анамнезі.

Суперечливі фактори це:

1) старший вік

2) співіснування тяжких захворювань.

Ризик не збільшують:

1) чоловіча стать

2) тютюнопаління.

Наразі в літературі немає однозначних даних про те, що антикоагулянти у монотерапії збільшують ризик розвитку кровотечі з ВВШКТ. Також не було проведено рандомізованих досліджень для оцінки ефективності ІПП для гастропротекції в осіб, які вживають оральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну К (НОАК). Отже, це дослідження є дуже важливим, оскільки стосується великих груп пацієнтів, які вживають НОАК (ривароксабан) з АСК або в монотерапії. У цьому дослідженні у пацієнтів із коронарною хворобою та/або захворюванням периферичних артерій без показань до застосування ІПП пантопразол, порівнюючи з плацебо, не знижував ризик появи клінічно значущих ускладнень з боку ВВШКТ, навіть у групі пацієнтів із виразковою хворобою в анамнезі. Пептичні виразки виникли у <1 % хворих, а у пацієнтів із виразковою хворобою в анамнезі виразки спостерігались у 3-х пацієнтів, які застосовували пантопразол, та у 7-ми пацієнтів, які застосовували плацебо. У дослідження були залучені пацієнти з коронарною хворобою та/або захворюванням периферичних артерій, тобто ці пацієнти вже тривало вживали АСК – найімовірніше без ускладнень з боку ВВШКТ. Попереднє дослідження вказувало на вищий ризик, пов'язаний з використанням АСК, виявляючи, що призначення АСК протягом 6-ти місяців спричиняло утворення пептичних виразок у 7,4 % пацієнтів, які раніше не вживали цей ЛЗ.2 В обговорюваному дослідженні з ривароксабаном група пацієнтів не відображала широкої популяції кандидатів до гастропротекції, оскільки пацієнти, які вже застосовували ІПП, були виключені з дослідження – можливо, через попередні ускладнення з боку ВВШКТ, а також не було оцінено інфікування H. pylori.

Автори цього дослідження роблять висновок, що немає показань для рутинного (широкомасштабного) застосування ІПП в якості профілактики ускладнень з боку ВВШКТ у пацієнтів зі стабільним серцево-судинним захворюванням, які вживають АСК або ривароксабан. На мою думку, це дуже цінна практична вказівка. Однак нам відомо, що у деяких пацієнтів, які отримують АСК та інші ЛЗ, що впливають на функцію тромбоцитів і згортання крові, можуть виникати серйозні ускладнення з боку ВВШКТ. Нам ще не вистачає інструменту (маркери? калькулятор ризику?) для ідентифікації таких осіб. Поки у нас немає такого інструменту, здається розумним обмежити використання гастропротекції стандартною дозою ІПП до групи пацієнтів із перерахованими вище точними факторами ризику. Тому не слід забувати про діагностику та лікування інфекції, викликаної H. pylori.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie