Діагностика туберкульозу у дорослих. Підсумок настанов ATS, IDSA і CDC 2017. 1-ша част. Діагностування латентної туберкульозної інфекції.

Дата: 31 січня, 2019
Автор: Katarzyna Tyrak, Filip Mejza

Скорочення: IGRA (interferon-γ releasing assay) — тест вивільнення γ-інтерферону, МБТ — мікобактерія туберкульозу, NAAT (nucleic acid amplification test) — тест ампліфікації нуклеїнових кислот, ЛТІ — латентна туберкульозна інфекція

Вступ

Туберкульоз й надалі становить одну з головних причин хворобливості та смертності з приводу інфекційних захворювань у всьому світі. У 2014 році виявлено 8,6 млн нових випадків захворювання, а 1,5 млн осіб померло в результаті цієї хвороби. Інфікування мікобактерією туберкульозу (МБТ) найчастіше відбувається повітряно-крапельним шляхом під час контакту з інфікованою особою. Туберкульоз розвивається лише у частини інфікованих, у решти осіб не спостерігається жодних клінічних симптомів інфекції (латентна туберкульозна інфекція [ЛТІ]). В осіб із ЛТІ ризик розвитку туберкульозу впродовж усього життя становить 5–15 % і є максимальним протягом перших 5-ти років від інфікування. Прояви туберкульозу є неспецифічними, тому необхідно про нього пам’ятати під час діагностування більшості хворих, які звертаються з хронічними симптомами з боку дихальної системи. Представлені настанови опрацьовано з використанням методології GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Після кожної рекомендації вказано її силу та якість даних, на основі яких вона була сформульована (табл. 1 і табл. 2).

Таблиця 1. Інтерпретація сили рекомендацій, скерованих до різних адресатів

Рекомендація

 

Значення

 

 

для пацієнтів

для лікарів

для менеджерів у сфері охорони здоров’я

сильна (С)

Більшість осіб у даній ситуації прагнула б до застосування тактики, яка відповідає рекомендації, а лише незначний відсоток хворих не хотів би цього.

Тактику слід застосувати у більшості пацієнтів. Слідування цій рекомендації можна використати для оцінки тактики дій/застосування настанов. Малоймовірно, щоб системи підтримки клінічних рішень допомагали окремим хворим у прийнятті рішень згідно з їх системою цінностей та побажаннями.

У більшості ситуацій рекомендація повинна лягти в основу створення стандарту тактики дій.

умовна (слабка — Сл)

У даній ситуації більша частина осіб прагнула б до застосування пропонованої тактики, однак багато осіб могло б цього не хотіти.

Для окремих пацієнтів відповідними можуть різні варіанти. Кожному пацієнту слід допомогти прийняти рішення, яке буде відповідати його системі цінностей та побажанням (у цьому можуть допомогти системи підтримки клінічних рішень).

Опрацювання стандарту тактики дій вимагає дебатів у широкому гроні та врахування думки усіх зацікавлених.

Таблиця 2. Категорії якості даних

Якість даних

Інтерпретація

висока (В)

Існує дуже низька ймовірність того, що дослідження у майбутньому змінять вірогідність оцінки розміру ефекту інтервенції.

помірна (П)

Існує ймовірність того, що дослідження у майбутньому можуть значно вплинути на вірогідність оцінки ефекту та можуть його змінити.

низька (Н)

Існує висока ймовірність того, що дослідження у майбутньому можуть значно вплинути на вірогідність оцінки ефекту та можуть його змінити.

дуже низька (ДН)

Оцінка ефекту є дуже невизначеною.

Діагностування латентної туберкульозної інфекції

Немає дослідження, яке б достовірно підтверджувало ЛТІ. Діагностування ЛТІ є суттєвим, оскільки дає можливість застосувати профілактичне лікування, яке попереджує прогресування до активної форми туберкульозу.

Рекомендації

1. Рекомендації щодо діагностування ЛТІ базуються на оцінці ймовірності інфікування МБТ та ймовірності розвитку туберкульозу, якщо відбулось інфікування. В осіб віком ≥5-ти років надається перевага проведенню тесту вивільнення γ-інтерферону (IGRA), а не туберкулінової проби. IGRA рекомендується особам з відповідністю наступним критеріям [С/П]:     

1) існує ймовірність, що відбулось інфікування МБТ    

2) ризик прогресування до активної форми туберкульозу є низьким або помірним    

3) прийнято рішення про те, що дослідження на наявність ЛТІ є обґрунтованим     

4) пацієнт у минулому пройшов щеплення вакциною БЦЖ або існує ризик того, що пацієнт не звернеться до лікаря з метою оцінки туберкулінової проби. 

Проведення IGRA, а не туберкулінової проби, пропонується всім особам із відповідністю лише 3-м першим перерахованим вище критеріям [Сл/П]. Невідомо, який зі згаданих тестів є кращим для осіб із високим ризиком прогресування до активної форми туберкульозу (автори настанов вирішили, що доступні скупі дані не дозволяють сформулювати рекомендації). Проведення тесту IGRA, а не туберкулінової проби, також пропонується особам із низькою ймовірністю інфікування МБТ, якщо прийнято рішення про необхідність діагностики на наявність ЛТІ [Сл/Н]. Також зазначено, що туберкулінова проба залишається прийнятною альтернативою у тому випадку, якщо IGRA є недоступним або ж занадто дорогим чи обтяжливим для хворого. Коментар: групи ризику інфікування МБТ і прогресування ЛТІ до активного туберкульозу — таблиця 3.

Таблиця 3. Ризик інфікування МБТ та прогресування ЛТІ до активного туберкульозу

Групи ризику інфікування МБТ (перераховані у послідовності зростання ризику) 

Особи, які проживають або працюють у місцях значного скупчення населення  іммігранти з країн із високим рівнем поширеності туберкульозу персонал лабораторій, які виконують мікробіологічні дослідження особи, які контактують із хворим в домашніх умовах, та особи, які контактують з хворим, який виділяє МБТ

Групи ризику прогресування ЛТІ до активного туберкульозу

низький ризик — особи без факторів ризику 

помірний ризик — хворі на цукровий діабет або хронічну ниркову недостатність, споживачі ін'єкційних наркотиків

високий ризик — діти віком <5-ти років, ВІЛ-інфіковані, особи, які отримують імуносупресивну терапію, особи з ознаками перенесеного туберкульозу на рентгенограмі грудної клітки, хворі на силікоз

В осіб, що не були вакциновані БЦЖ, специфічність IGRA і туберкулінової проби є подібними. В осіб, що були вакциновані БЦЖ, специфічність IGRA є вищою, ніж туберкулінової проби, ймовірно тому, що тести IGRA базуються на відповіді на антигени, які є відсутніми у вакцині БЦЖ. Цим пояснюється менший ризик хибно-позитивних результатів, які в цій групі призводять до непотрібного профілактичного лікування та асоційованих із ним потенційних побічних ефектів (напр. гепатотоксичності).

2. В осіб із низькою ймовірністю інфікування МБТ, з показаннями до діагностики на наявність ЛТІ та з позитивним результатом дослідження на наявність МБТ, пропонується проведення другого діагностичного дослідження [Сл/ ДН]. Підтверджуючим тестом може бути як IGRA, так і туберкулінова проба. Якщо проведено друге дослідження, особа вважається інфікованою лише у тому разі, якщо результати обох досліджень є позитивними. Коментар: не рекомендується проводити дослідження на наявність ЛТІ в осіб із низьким ризиком інфікування МБТ та низьким ризиком прогресування ЛТІ do активної форми захворювання. Проведення таких досліджень може бути необхідним у зв’язку з діючими процедурами (напр. перед тим, як приступити до роботи чи навчання у школі). У цих осіб часто спостерігаються хибно-позитивні результати, що призводить до непотрібного поглиблення діагностики (зокрема проведення РГ грудної клітки), застосування лікування та асоційованої з ним гепатотоксичності.

3. Результати IGRA і туберкулінової проби не дозволяють диференціювати активну форму туберкульозу з ЛТІ, і тому перед тим, як застосувати лікування ЛТІ, слід виключити активну форму захворювання за допомогою оцінки наявності клінічних симптомів та проведення РГ грудної клітки. У разі виявлення радіологічних ознак, які вказують на туберкульоз, необхідно провести подальшу діагностику, яка базується на заборі зразків для мікробіологічного дослідження.

Дивіться також

Туберкульоз і мікобактеріози
Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie