Захворювання дихальної системи — досягнення 2017/2018, част. 1. ХОЗЛ

Скорочення: α1-AT — α1-антитрипсин, FENO — концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, ГК – глюкокортикоїд(и), GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LABA (long acting β2-agonist) — β2-агоніст тривалої дії, LAMA (long acting muscarinic antagonist) — антихолінергічний ЛЗ тривалої дії, ЛЗ — лікарський засіб, НІВЛ — неінвазивна вентиляція легень, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, RCT — рандомізоване дослідження

Під час актуалізації рекомендацій GOLD на 2018 рік запроваджено незначні зміни. З практичної точки зору суттєвою є нижченаведена інформація:1

1. У хворих із граничним значенням ОФВ1/ФЖЄЛ (0,6–0,8) перед тим, як остаточно діагностувати ХОЗЛ, доцільно повторити спірометрію.

2. У хворих із частими загостреннями можна зважити доцільність тривалого лікування азитроміцином (250 мг/добу або 500 мг 3 ×/тиж.) або еритроміцином (500 мг 2 × на день, менше даних) з метою зниження ризику чергових загострень. Необхідно пам’ятати про те, що немає даних щодо ефективності та безпеки застосування антибіотику довше, ніж впродовж року.

3. Представлено результати нових клінічних досліджень, в яких оцінювались доступні віднедавна інгалятори, які містять 3 лікарські засоби (ЛЗ) (інгаляційний ГК, LABA і LAMA), призначені для найтяжчих хворих із ХОЗЛ. У великих рандомізованих дослідженнях (RCT) у хворих із запущеним ХОЗЛ виявлено перевагу такого лікування над застосуванням інгаляційного ГК з LABA2 та над застосуванням самого LAMA.3 Необхідно пам'ятати про те, що навіть найефективніші ЛЗ діють лише тоді, якщо хворий правильно їх вживає. Під час дослідження, яке об’єктивно оцінювало (за допомогою приєднаного до інгалятора реєстратора) дотримання рекомендацій лікаря, виявлено, що більшість хворих із ХОЗЛ або їх не дотримується, або неправильно користується інгалятором (лише 1/5 доз була застосована правильно та у відповідний час).4

4. Реалізована в домашніх умовах реабілітація може мати схожу ефективність, як реабілітація в реабілітаційному центрі. Вказана рекомендація базується зокрема на результатах дослідження, у якому виявлено, що реабілітація в домашніх умовах (візит реабілітолога, матеріали для пацієнта та моніторинг по телефону) виявилась не гіршою, ніж програма, яка проводилась в реабілітаційному центрі.

5. У хворих на тяжке ХОЗЛ із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю можна зважити доцільність застосування високопоточної оксигенотерапії (high flow oxygen therapy — HFOT).

6. Тривале застосування неінвазивної вентиляції можна зважити лише в окремих хворих із хронічною тотальною дихальною недостатністю.

Європейське респіраторне товариство (European Respiratory Society [ERS]) опрацювало настанови щодо профілактики загострень ХОЗЛ та їх лікування;5,6 вказані документи були представлені в часописі „Medycyna Praktyczna”,7,8 а підсумок рекомендацій наведено в таблицях 1 і 2.

Рекомендації щодо застосування муколітичних ЛЗ підтримали зокрема результати дослідження, в якому виявлено, що ердоцистеїн знизив частоту загострень у хворих зі стадією II/II за GOLD з ≥2-ма загостреннями впродовж останнього року.9 Однак ЛЗ зменшив лише частоту легких загострень, натомість не впливав на ризик помірних і тяжких загострень, однак варто підкреслити те, що майже половина досліджуваних вживала інгаляційні ГК (результати старших досліджень вказували на те, що ефект муколітичних ЛЗ може бути більш вираженим у хворих, які не вживають ГК).

Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ) становить стандарт лікування загострень ХОЗЛ, які протікають з тотальною дихальною недостатністю.

Виявлено, що застосування НІВЛ під час лікування загострень ХОЗЛ можна закінчити відразу, як тільки стан хворого поліпшиться (немає необхідності у поступовому відлученні хворого, напр. застосовуючи НІВЛ лише вночі).10

У хворих з ХОЗЛ зі значною кількістю секрету в бронхах допоміжними можуть бути прості пристрої, які генерують змінний тиск в дихальних шляхах (напр. Flutter чи Acapella). У дослідженні, яке проводилось у Великобританії, виявлено, що ці пристрої використовуються значно рідше, ніж це показано.11 Оцінка кількості еозинофілів (у харкотинні або периферичній крові) чи FENO виявилась придатною не лише при астмі, але також у хворих із ХОЗЛ, що може вказувати на те, що ознаки цих двох захворювань присутні у значного відсотка пацієнтів. Під час post hoc аналізу даних з 3-х RCT виявлено, що еозинофілія периферичної крові асоціювалась з вищим ризиком загострень у хворих, які вживали LABA, та з кращою відповіддю на додавання до терапії інгаляційного ГК.12 В іншому дослідженні застосування інгаляційних ГК (з LABA), порівнюючи з застосуванням самого LABA, асоціювалось зі збільшенням кількості бактерій та модифікацією складу бактеріальної флори бронхів, однак збільшення кількості бактерій спостерігалось лише в осіб з малою кількістю еозинофілів.13

Аналіз даних із когорти SPIROMICS вказує на те, що еозинофілія харкотиння є ймовірно кращим маркером вираженості еозинофільного бронхіту, ніж еозинофілія крові.14 Оцінка кількості еозинофілів може слугувати не лише для передбачення відповіді на лікування інгаляційними ГК — під час RCT у хворих з ХОЗЛ та еозинофілією крові виявлено ефективність меполізумабу.15 В іншому дослідженні персистуюче підвищення FENO (визначене як >20 ppb) асоціювалось з підвищеним ризиком загострень ХОЗЛ.16 Опубліковано чергове дослідження (перше мультицентрове), в якому підтверджено ефективність ендобронхіальних клапанів у хворих з неоднорідним розміщенням емфіземи без колатеральної вентиляції.17 ERS опрацювало настанови щодо тактики при дефіциті α1-антитрипсину (α1-АТ).18 Варто пам’ятати про цю причину ХОЗЛ, яка, наприклад у Польщі, може спостерігатись у приблизно 4000 хворих.19 Доцільність проведення оцінки концентрації α1-АТ в крові слід розглянути особливо у молодших хворих на ХОЗЛ, а також в окремих хворих на астму (з дебютом у дорослому віці, низькою варіабельністю симптоматики і слабкою реакцією на лікування).

Доступні засоби для профілактики ХОЗЛ є незначними (за винятком уникнення експозиції до тютюнового диму). В цікавому проспективному дослідженні виявлено, що споживання у значній кількості фруктів та деяких овочів (помідори) може асоціюватись з більш повільною втратою функції легень.20