Аутоімунний полігландулярний синдром 1-го типу

лат. syndroma insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae – typus I

англ. autoimmune polyglandular syndrome type 1 (APS-1)

визначеннявгору

Аутоімунний полігландрулярний синдром 1-го типу (АПС-1) – це захворювання, що характеризується недостатністю декількох залоз внутрішньої секреції, найчастіше, ПЩЗ і кори надниркових залоз, із кандидозом та ектодермальною дистрофією (аутоімунний полігландулярний синдром із кандидозом та ектодермальною дистрофією; англ. autoimmune polyglandular-candidiasis-ectodermal dystrophy – APECED, синоніми: синдром Уайтекера, синдром Бліцарда).

епідеміологіявгору

АПС-1 – це рідкісне захворювання. Найчастіше виникає у Фінляндії (1/25 000). Зазвичай проявляється у віці 3–5 років. Частота зустрічальності АПС-1 у різних країнах коливається від 1:9000 (перські євреї) аж до 1:500 000 (північна Франція).

етіологія і патогенезвгору

АПС-1 – це моногенне системне аутоімунне захворювання. Причина захворювання – мутації гена, який регулює імунну толерантність (autoimmune regulator – AIRE) і розташований на довгому плечі хромосоми 21 (21q22.3). Експресія гена AIRE відбувається головно у клітинах, які відіграють провідну роль у стабілізації імунної толерантності Т-клітин (передовсім, в епітеліальних клітинах медулярної частини тимуса). АПС-1 успадковується за аутосомно-рецесивним типом, його виникнення не пов’язане зі системою тканинної сумісності, натомість клінічна картина залежить, певною мірою, від генів HLAІІ класу. Аутоантигенами у ПЩЗ виступають, найвірогідніше, білок NALP5 та кальцій-чутливий рецептор (calcium sensing receptor – CaSR). До основних аутоантигенів надниркових залоз належать ферменти: 21-гідроксилаза (CYP21), 17α-гідроксилаза (CYP17) та P450scc (CYP11A1 – side-chain cleavage enzyme).

клінічна картина і ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Першою маніфестацією АПС-1 є, зазвичай, хронічний кандидоз слизових оболонок і шкіри, що найчастіше розповсюджується на слизову оболонку ротової порожнини, нігті та слизову оболонку ануса (рідше – стравохід). Кандидоз найчастіше виникає до 5-річного віку, може рецидивувати, стійкий до традиційного лікування; асоціюється з ІЛ-22 як з аутоантигеном.

Гіпопаратиреоз (розд. IV.C.4) переважно проявляється до 10-річного віку і пов’язується із ризиком виникнення тяжкої форми гіпокальціємії (у 88 % хворих).

Недостатність кори надниркових залоз (розд. IV.D.3) зазвичай розвивається пізніше – у віці 10–15 років (і навіть до 30-річного віку).

Дефіцит мінералокортикостероїдів та глюкокортикостероїдів найчастіше виникає одночасно (проте, інколи навіть з інтервалом до 3 років). Рідше при АПС-1 спостерігаються порушення, що розвиваються внаслідок аутоімунного ураження інших тканин та органів – табл. IV.K.1-1.

діагностикавгору

Для АПС-1 характерна тріада захворювань, що спостерігається у 40–57 % хворих:

1) хронічний кандидоз слизових оболонок та шкіри;

2) аутоімунний гіпопаратиреозі;

3) недостатність кори надниркових залоз (хвороба Аддісона).

Для діагностування АПС-1 достатньо підтвердити комбінацію 2-х із цих захворювань, а у випадку сибсів – лише одного компонента.

Диференційна діагностика

Диференціювання аутоімунних полігландулярних синдромів – табл. IV.K.1-1.

лікуваннявгору

Лікування ґрунтується на замісній гормональній терапії недостатності ендокринних залоз та відповідному лікуванні інших захворювань, які можуть виникати в ході АПС-1.

Ефективне лікування кандидозу ротової порожнини запобігає розвиткові раку у більш пізньому віці. Необхідно дотримуватися гігієни ротової порожнини та відмовитися від паління тютюну. Будь-які підозрілі зміни у ротовій порожнині потребують термінової діагностики. Не слід застосовувати кетоконазол як протигрибковий препарат при лікуванні кандидозу слизових оболонок і шкіри в ході АПС-1. Лікування цим лікарським засобом ефективне, однак пов’язується із гепатотоксичністю, крім того, кетоконазол іноді може спричинювати недостатність кори надниркових залоз у попередньо ураженій залозі, оскільки виступає інгібітором цитохрому Р450 і пригнічує стероїдогенез.

При лікуванні гіпопаратиреозу застосовуються активні метаболіти вітаміну D і добавка кальцію. Досягнення хорошого терапевтичного ефекту буває складним, зважаючи на часті супровідні прояви мальабсорбції, діареї або закрепу, і потребує моніторингу рівня кальцемії та фосфатемії.

FDA 2015 року затвердило для лікування гіпопаратиреозу препарат rhPTH (1-84), застосування якого обмежується випадками, коли скоригувати гіпокальцемію іншими способами не вдається, а лікарський засіб супроводжується анотацією про ризик виникнення остеосаркоми. Лікарський засіб застосовується 1 × на день п/ш. Перед введенням першої дози лікарського засобу необхідно зменшити на 50 % застосовувану дозу активного метаболіту вітаміну D, а потім відповідним способом зменшувати добові дози кальцію та активного метаболіту вітаміну D.

Лікування недостатності надниркових залоз базується на введенні гідрокортизону (15–25 мг/добу, розділені на 2–4 прийоми; більші дози застосовуються у різноманітних стресових ситуаціях – розд. IV.D.3) та флудрокортизону (0,05–0,2 мг/добу – 1 доза зранку). Кожен хворий із недостатністю кори надниркових залоз повинен мати при собі медичну картку, в якій зафіксована інформація про наявність захворювання, щоб при виникненні невідкладних станів лікар чи рятувальник могли швидко застосувати правильну тактику.