Інфекції сечовивідних шляхів

лат. infectio tractus urinarii

англ. urinary tract infection

визначеннявгору

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – це наявність мікроорганізмів у сечовивідних шляхах вище сфінктера сечового міхура, які за нормальних умов є стерильними.

Значуща бактеріурія – це вказуюча на ІСШ кількість живих бактерій (т. зв. колонієутворюючих одиниць – КУО) одного штаму в мл сечі (КУО/мл). Ця кількість відрізняється в залежності від форми ІСШ:

1) ≥103 – у жінки із симптомами циститу у зразку середнього струменя сечі (розд. V.B.6)

2) ≥104 – в жінки із симптомами гострого пієлонефриту у зразку середнього струменя сечі

3) ≥105 – у випадку ускладненої ІСШ у зразку середнього струменя сечі

4) ≥102 – у зразку сечі, отриманої за допомогою одноразової (або нової) катетеризації сечового міхура

5) будь-яка кількість КУО в сечі, отриманій шляхом надлобкової пункції сечового міхура.

Безсимптомна бактеріурія – це, згідно з визначенням IDSA (2019), наявність бактерій (одного або більше штамів) у титрі ≥105 КУО/мл, незалежно від методу отримання зразка сечі (із середнього струменя сечі чи за допомогою катетера у сечовивідних шляхах) в особи без суб’єктивних та об’єктивних симптомів ІСШ. Виявлення лейкоцитурії в пацієнта без клінічних симптомів недостатньо для встановлення діагнозу симптомної ІСШ. У жінки для встановлення діагнозу безсимптомної бактеріурії на основі дослідження зразка середнього струменя сечі необхідно провести 2 послідовні посіви, найкраще з інтервалом не довшим ніж 2 тиж.

Ускладнені ІСШ:

1) кожна ІСШ у чоловіка

2) ІСШ у жінки з анатомічними або функціональними порушеннями, що перешкоджають відтоку сечі, чи з порушеннями системних або місцевих механізмів захисту

3) ІСШ, викликана атиповими мікроорганізмами.

Неускладнені ІСШ спостерігаються у жінки з нормальною сечостатевою системою та без порушень місцевих або системних механізмів захисту (тобто без факторів ризику розвитку ІСШ – див. нижче) і викликані типовими для ІСШ мікроорганізмами.

Рецидив ІСШ – це наступна ІСШ, яка виникає після антимікробного лікування, викликана персистенцією в сечовивідних шляхах мікроорганізму, який є причиною попередньої ІСШ. На практиці рецидив ІСШ діагностується, якщо його симптоми виникнули через <2 тиж. після закінчення лікування попередньої ІСШ, та етіологічним фактором є той самий мікроорганізм.

Повторна ІСШ (реінфекція) – це ІСШ, спричинена або мікроорганізмом, що походить з поза меж сечової системи, який є новим етіологічним фактором, або уропатогенним мікроорганізмом, виділеним під час попередньої ІСШ, який колонізував кишківник або піхву. На практиці, повторна ІСШ діагностується, якщо її симптоми виникнули через 2 тиж. після закінчення лікування попередньої ІСШ, навіть якщо етіологічним фактором є ідентичний мікроорганізм.

класифікаціявгору

1. Класифікація в залежності від виникнення суб’єктивних та об’єктивних симптомів

1) безсимптомна бактеріурія

2) симптомна ІСШ.

2. Класифікація в залежності від локалізації інфекції

1) інфекція нижнього відділу сечової системи – запалення сечового міхура (цистит) або сечового міхура та сечівника (цистоуретрит). У чоловіків з ІСШ може бути супутнє запалення передміхурової залози (простатит) або придатка яєчка (епідидиміт). Запалення сечівника (уретрит) без інфікування сечовивідних шляхів вище сфінктера сечового міхура не належить до ІСШ, проте в переважній більшості випадків є інфекцією, що передається статевим шляхом, викликаною іншими мікроорганізмами, ніж при ІСШ.

2) інфекція верхнього відділу сечової системи – пієлонефрит та його ускладнення (див. нижче).

3. Класифікація в залежності від наявності аномалій (анатомічних або функціональних) в сечовивідних шляхах або в механізмах захисту (див. Фактори ризику розвитку ускладненої ІСШ)

1) неускладнена (див. Визначення). На практиці вважається, що ІСШ є неускладненою, якщо в жінки із суб’єктивними або об’єктивними симптомами циститу або гострого пієлонефриту не виявлено на основі анамнезу та фізикального обстеження факторів ризику розвитку ускладненої ІСШ (див. нижче).

2) ускладнена (див. Визначення).

4. Класифікація в залежності від природного перебігу та необхідної діагностичної і лікувальної тактики

1) неускладнений цистит – означає ураження запальним процесом слизової оболонки сечового міхура в жінки

2) рецидивуючий цистит у жінки

3) неускладнений гострий пієлонефрит – інфекція і запальний процес чашково-мискової системи та прилеглої паренхіми мозкової речовини нирки (син. гострий вогнищевий або багатовогнищевий інтерстиціальний бактеріальний нефрит) у жінок

4) ускладнена ІСШ (див. вище)

5) безсимптомна бактеріурія (безсимптомна ІСШ; див. вище).

епідеміологіявгору

Точні дані щодо польської популяції відсутні. Частота виникнення залежить зокрема від віку та статі.

1. Симптомна ІСШ

У немовлят ІСШ частіше виникає у хлопчиків, ймовірно з приводу частішого виникнення вад розвитку сечової системи. У віці старше 1-го року безперечно частіше хворіють дівчатка (1-3% дівчаток шкільного віку). Поширеність захворювання значно зростає після початку статевого життя. У сексуально активних жінок ІСШ виникає навіть у 50 разів частіше, ніж у чоловіків. Частота ІСШ у молодих жінок становить 0,5-0,7 людино-років. У віці після 60-ти років зростає частота ІСШ у чоловіків, в основному, внаслідок доброякісної гіперплазії простати та застою сечі, але жінки все одно хворіють вдвічі частіше.

2. Безсимптомна бактеріурія

Частота зустрічальності зростає з віком: дуже рідко в молодих здорових чоловіків, та в 15% у віці після 75-ти років; від ≈1% дівчаток шкільного віку до >20% жінок віком після 80-ти років. Виникає майже у всіх пацієнтів із катетеризацією сечового міхура протягом тривалого часу.

етіологія та пАтогенезвгору

У нормальних умовах сечовивідні шляхи стерильні, за винятком дистального відділу уретри, де перебувають, в основному, сапрофітні коагулазонегативні стафілококи (напр. Staphylococcus epidermidis), вагінальні палички (Haemophilus vaginalis), негемолітичні стрептококи, коринебактерії та лактобактерії. Вони виконують (разом з бактеріальною флорою піхви) важливу роль у запобіганні колонізації уропатогенними бактеріями та розвитку ІСШ.

Сеча є дуже добрим середовищем для розвитку більшості мікроорганізмів, але бактерії, які погано ростуть в сечі (напр. β-гемолітичні стрептококи групи А, гонококи, пневмококи) рідко викликають ІСШ.

Етіологія

1. Бактерії

1) неускладнений та рецидивуючий цистит

а) Escherichia coli (70–95% випадків) – лише деякі з >160-ти типів соматичного антигену 0 (04, 06 та 075, рідше 01, 02 і 07) викликають більшість захворювань. E. Coli так часто викликає ІСШ, оскільки є основною бактерією нормальної мікробіоти товстого кишківника.

б) Staphylococcus saprophyticus (5–10%) – в основному, в сексуально активних жінок

в) Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. (≤5%)

2) неускладнений гострий пієлонефрит – більша роль E. coli та відсутність S. saprophyticus серед етіологічних факторів

3) ускладнена ІСШ – E. coli (≤50%); більша, ніж при неускладнених ІСШ, роль бактерій зокрема родів Enterococcus (до 20%), Klebsiella (10–15%), Pseudomonas (≈10%), P. mirabilis та інфекцій, викликаних >1 мікроорганізмом

4) безсимптомна бактеріурія – у жінок найчастіше E. coli; у пацієнтів із довготривалою катетеризацією сечового міхура зазвичай наявні декілька мікроорганізмів, серед них часто Pseudomonas spp. та уреазопозитивні бактерії (напр. Proteus spp.).

2. Мікроорганізми, які не виявляються стандартними методами

Chlamydia trachomatis, гонокок (Neisseria gonorrhoeae) та віруси, в основному, Herpes simplex, передаються майже виключно статевим шляхом і викликають навіть ≈30% інфекцій нижнього відділу сечової системи в сексуально активних жінок (див. Особливі ситуації, Небактеріальні цистити і уретрити).

3. Грибки

Грибкова ІСШ найчастіше спостерігається у пацієнтів із цукровим діабетом, лікованих антибіотиками, із катетером в сечовому міхурі, в осіб після інструментальних маніпуляцій на сечовивідних шляхах, та передусім у пацієнтів, які приймають імунодепресанти. Найчастіше виділяється Candida albicans та інші види роду Candida (див. Особливі ситуації), Cryptococcus neoformans та види роду Aspergillus. Дріжджоподібні грибки можуть спостерігатися у сечі і не бути причиною ІСШ. Тяжка грибкова ІСШ спостерігається виключно в госпіталізованих пацієнтів.

Патогенез

Найважливішим фактором, що сприяє розвитку ІСШ, є ускладнений відтік сечі. Патогенні мікроорганізми колонізують сечову систему, в основному, висхідним шляхом. Гематогенні або лімфогенні інфекції складають ≈2 % усіх ІСШ, але це найтяжчі випадки, які спостерігаються у пацієнтів із тяжким клінічним станом та порушеннями імунітету.

Першим етапом розвитку ІСШ висхідним шляхом є колонізація зовнішнього отвору уретри уропатогенними бактеріями. Колонізація легше відбувається у жінок, в яких резервуаром уропатогенних мікроорганізмів є присінок піхви; також меншою є відстань від зовнішнього отвору уретри до ануса (<4,5 см становить незалежний фактор ризику розвитку ІСШ). Наступним етапом є потрапляння мікроорганізмів у сечовий міхур, у жінок часто під час статевого акту. В осіб із ефективними механізмами захисту колонізація завершується на рівні сечового міхура. Ймовірність інфікування нирок зростає пропорційно з часом перебування бактерій в сечовому міхурі.

Від висхідних інфекцій захищають, передусім, механізми, які запобігають колонізації сечовивідних шляхів мікроорганізмами та полегшують їх елімінацію. Найважливіші з них:

1) довжина уретри – коротша уретра є причиною частішого виникнення ІСШ у жінок

2) перистальтика сечоводів – забезпечує нормальний відтік сечі з мисок у сечовий міхур

3) функція міхурово-сечовідних клапанів – запобігає ретроградному відтоку сечі в сечоводи у випадку підвищення тиску в міхурі (напр. під час сечовипускання)

4) підкислення та концентрування сечі – зниження pH сечі <5, підвищення моляльності >600 мОсм/кг H2O, а також висока концентрація сечовини призупиняють ріст бактерій

5) антибактеріальні властивості секрету простати

6) механізми, які запобігають адгезії бактерій до епітелію слизової оболонки сечовивідних шляхів

а) механічна дія струменя сечі

- об’єм сечі – чим більший, тим менша концентрація бактерій

- ефективне спорожнення сечового міхура – затримка сечі після сечовипускання є одним із найсуттєвіших факторів, що полегшують ріст бактерій в сечовому міхурі

б) фізіологічна бактеріальна флора ділянки зовнішнього отвору уретри та піхви (див. вище)

в) білок Тамма-Хорсфалла (уромодулін) – зв’язується з антигенами E. coli, чим унеможливлює тривалу адгезію цієї бактерії до епітелію сечовивідних шляхів

г) шар полісахаридів на поверхні слизової оболонки сечового міхура

д) антитіла та олігосахариди, наявні в сечі (напр. IgG, IgA та секреторні антигени груп крові) – запобігають адгезії бактерій за допомогою зв’язування з їх адгезинами; жінки, які не секретують антигенів групи крові Льюїс (Lewis), набагато частіше схильні до рецидивуючих ІСШ.

Фактори ризику розвитку ускладненої ІСШ

1) Фізіологічні фактори

1) похилий вік – сприяючі фактори: зниження антибактеріальної активності секрету простати, зміна фізіологічної флори піхви в результаті припинення гормональної активності яєчників, частіше виникнення деяких захворювань, таких як цукровий діабет, гіперплазія простати, опущення органів малого тазу

2) вагітність та післяпологовий період.

2. Патологічні стани

1) внутрішньолікарняна інфекція

2) застій сечі (обструктивна нефропатія)

3) міхурово-сечовідний рефлюкс – у дітей зазвичай в результаті вродженої вади, в дорослих внаслідок патологічних змін сечового міхура або простати

4) сечокам’яна хвороба – конкременти можуть порушувати відтік сечі та подразнювати слизову оболонку сечовивідних шляхів, внаслідок чого полегшують адгезію бактерій. Мікроорганізми можуть вижити на поверхні або всередині каменів і бути причиною хронічної або рецидивуючої ІСШ. Струвітний літіаз є наслідком хронічного інфікування бактеріями, які розкладають сечовину.

5) катетер у сечовому міхурі

6) імуносупресивне лікування – порушення імунітету та відновлення епітелію слизової оболонки сечовивідних шляхів, що відшарувався

7) цукровий діабет, особливо декомпенсований – частіше виникнення ІСШ обумовлене глюкозурією та діабетичною нейропатією, яка призводить до порушення спорожнення сечового міхура

8) недавні інструментальні маніпуляції на сечовивідних шляхах (напр. цистоскопія, трансуретральна резекція простати).

клінічна картинавгору

Клінічна картина дуже різноманітна – від безсимптомної ІСШ до тяжкого сепсису (уросепсису).

1. Суб’єктивні симптоми

1) місцеві

а) дизурія

б) полакіурія

в) ніктурія

г) біль

– в надлобковій ділянці при циститі

– в поперековій ділянці, особливо під час постукування в цій ділянці (симптом Пастернацького), при гострому пієлонефриті

д) мимовільне сечовипускання – у пацієнтів із циститом, частіше в жінок похилого віку з опущенням органів малого тазу; може бути пов’язане з фізичним навантаженням або незалежне від фізичного навантаження

2) загальні – спостерігаються при інфекціях верхнього відділу сечової системи

а) лихоманка, озноб

б) нудота, блювання, біль в животі

в) головний біль.

2. Об’єктивні симптоми

1) виділення з уретри – в основному, у пацієнтів із уретритом

2) смердючий запах сечі – спостерігається, в основному, у пацієнтів із небактеріальним циститом (див. Особливі ситуації) або вагінітом

3) позитивний симптом Пастернацького.

ПРИРОДНИЙ перебіг та діагностикавгору

Перелік необхідних допоміжних досліджень визначається індивідуально в кожному випадку. Основним дослідженням, яке підтверджує діагноз ІСШ, є посів сечі.

З огляду на вагому різницю в перебігу та лікуванні необхідно прагнути зарахувати ІСШ до однієї з нижчевказаних категорій.

1. Неускладнений цистит

Найчастіше спостерігається дизурія, полакіурія та біль в надлобковій ділянці, іноді зустрічається нетримання сечі та гематурія (у ≈40% випадків), а також болючість при пальпації надлобкової ділянки. Виявляють лейкоцитурію і зазвичай бактеріурію >105 КУО/мл (у частини пацієнтів 102–104 КУО/мл). Якщо не лікувати - триває від кількох до кільканадцяти днів. В загальному добре реагує на антибіотикотерапію. Зазвичай не виконують візуалізаційних досліджень та посіву сечі; ці дослідження необхідні, якщо симптоми не зникають під час лікування або рецидивують протягом 1-4-х тиж. У пацієнток без клінічних симптомів після лікування не рекомендується проведення контрольних досліджень.

2. Рецидивуючий цистит у жінок

Спостерігається у 10-20 % жінок після першого в житті епізоду ІСШ без факторів ризику розвитку ускладненої ІСШ (див. вище). Етіологічні фактори такі ж, як при гострому спорадичному неускладненому циститі. Реінфекція спостерігається беззаперечно частіше, ніж рецидив (див. Визначення). У частини жінок існує чіткий зв’язок між статевими актами та наступними епізодами ІСШ. В загальному, не рекомендується проведення візуалізаційних або інших досліджень, якщо відсутні підозри на наявність факторів ризику розвитку ускладненої ІСШ, а посів сечі виявляє типовий для неускладненої ІСШ мікроорганізм (E. coli, S. saprophyticus). Виявлення рідкісного уропатогену (напр. Proteus sp.) викликає підозру на ускладнену ІСШ.

3. Неускладнений гострий пієлонефрит

Є наслідком висхідної інфекції з нижнього відділу сечової системи. Клінічна картина різноманітна: від симптомів циститу (субклінічний гострий пієлонефрит протікає в деяких випадках з клінічною картиною неускладненого циститу) до уросепсису. В типових випадках протягом <24 год з’являються: біль в поперековій ділянці різної інтенсивності, погане самопочуття, озноб і лихоманка. Також можуть спостерігатися дизуричні симптоми, а також нудота і блювання. Під час фізикального обстеження виявляють позитивний симптом Пастернацького (зазвичай односторонній), а іноді також пальпаторну чутливість в гіпогастрії з приводу циститу, який передував гострому пієлонефриту і триває далі. В будь-якому випадку необхідно провести загальний аналіз сечі та посів сечі перед початком лікування, а в госпіталізованих пацієнтів також посів крові. Лейкоцитурія спостерігається майже завжди, посів сечі є позитивним у 90 % випадків, а бактеріурія зазвичай складає ≥105 КУО/мл. Виконання візуалізаційних досліджень показане у випадку: сумнівів щодо діагнозу, лихоманки, яка зберігається >48 год, погіршення клінічного стану під час лікування, необхідності госпіталізації, повторного епізоду гострого пієлонефриту. У пацієнток без клінічних симптомів після лікування контрольні дослідження зазвичай не є обов’язковими.

4. Ускладнена ІСШ

Найчастіші фактори, завдяки яким ІСШ потрібно розглядати як ускладнену, це: чоловіча стать, цукровий діабет, вагітність, сечокам’яна хвороба або перешкода відтоку сечі. Клінічна картина буває різною: від легкого циститу до уросепсису. У кожному випадку встановлення діагнозу або підозри на ускладнену ІСШ необхідно виконати загальний аналіз сечі та посів сечі, а також біохімічні дослідження крові з метою оцінки функції нирок. У випадку помірно-тяжкого або тяжкого перебігу в госпіталізованих пацієнтів необхідно виконати посів крові. Завжди необхідно виконати УЗД, у деяких випадках також оглядову РГ органів черевної порожнини з метою виключення сечокам’яної хвороби та перешкоди в сечовивідних шляхах із порушенням відтоку сечі. Показання до виконання інших візуалізаційних досліджень: підозра на ниркові та паранефральні ускладнення ІСШ (див. Ускладнення), інша супутня патологія в ділянці черевної порожнини або тазу, а також діагностування патологій сечовивідних шляхів, які є причиною ускладненої ІСШ. Посів сечі необхідно повторити через 1-2 тиж. після закінчення лікування.

5. Безсимптомна бактеріурія

Крім конкретних винятків (див. Лікування), як у жінок, так і в чоловіків безсимптомна бактеріурія немає віддалених некорисних наслідків, а протимікробне лікування не знижує частоту виникнення симптомної ІСШ чи безсимптомної бактеріурії в майбутньому, але може бути причиною ятрогенних ускладнень.

Допоміжні дослідження

1. Мікроскопічне дослідження сечі

1) лейкоцитурія – при ІСШ спостерігається разом з бактеріурією; лейкоцитурія без бактеріурії називається «асептичною лейкоцитурією» (асептична піурія – розд. V.B.6)

2) лейкоцитарні циліндри – вказують на інфікування ниркової паренхіми (пієлонефрит)

3) еритроцитурія – менш специфічний симптом ІСШ, ніж лейкоцитурія. Еритроцитурія або гематурія часто спостерігаються при циститі в жінок. Якщо еритроцитурія зберігається після вилікування циститу необхідно шукати іншу причину (розд. V.B.2.2).

На основі лейкоцитурії та еритроцитурії неможливо встановити локалізацію запального процесу.

2. Дослідження крові

1) ознаки запального процесу – підвищення ШОЕ, підвищена концентрація С-реактивного білка, лейкоцитоз

2) іноді ознаки порушення функції нирок (розд. V.C, розд. V.D).

3. Мікробіологічні дослідження

1) дослідження сечі (розд. V.B.6) – посів дозволяє ідентифікувати етіологічний фактор, але приймаючи рішення про його виконання необхідно звернути увагу на наступні обставини:

а) можна припустити, що неускладнений цистит у негоспіталізованих жінок викликаний E. coli і розпочати лікування без виконання посіву сечі; однак, з огляду на зростаючу резистентність цих мікроорганізмів до емпіричних лікарських засобів, все частіше підкреслюється користь проведення мікробіологічних досліджень також у цих випадках

б) бактеріологічне дослідження сечі необхідно виконати у всіх інших випадках ІСШ, а також у жінок із симптомами циститу, якщо: стандартне емпіричне лікування неефективне, підозрюється ускладнена ІСШ або актуальна ІСШ виникла через менше, ніж місяць від попереднього епізоду

в) позитивний результат правильно проведеного дослідження (розд. V.B.6) означає наявність бактерій в сечовому міхурі

г) у ≈30 % випадків дизурії інфекційної етіології результат стандартного бактеріологічного дослідження (посіву) сечі є негативним (т. зв. небактеріальний цистит або уретрит – див. Особливі ситуації)

д) тест-смужки (розд. V.B.3.2.2) можуть застосовуватися як попереднє дослідження для виявлення ІСШ. Вони виявляють у сечі наявність нітритів, синтезованих кишковими паличками (Enterobacterales) з нітратів. Їх чутливість дозволяє виявити бактерії у кількості >105 КУО/мл. З огляду на це, а також оскільки вони не виявляють бактерій, які не синтезують нітритів, тест-смужки не можуть заміняти посів сечі, якщо наявні показання до його виконання.

2) дослідження секрету або мазка з уретри – показання

а) підозра, що причиною дизуричних симптомів є інфекція, яка передається статевим шляхом

б) наявність патологічного секрету з уретри

в) стійкі дизуричні симптоми (з лейкоцитурією або без), негативні стандартні посіви сечі

3) посів крові – показання

а) неускладнений гострий пієлонефрит, що лікують у лікарні

б) помірно-тяжка і тяжка ускладнена ІСШ, що вимагає госпіталізації

4. Візуалізаційні дослідження

Показані при ускладнених ІСШ, а також при неускладненому гострому пієлонефриті у жінок, якщо симптоми інфекції зберігаються або посилюються, незважаючи на стандартне лікування.

1) УЗД – дозволяє виявити патологію сечової системи (напр. сечокам’яну хворобу, застій сечі, кісти, вади розвитку) та ускладнення ІСШ (абсцес нирки або паранефральний абсцес)

2) урографія – показана, передусім, у разі підозри на патологію верхнього відділу сечовивідних шляхів (чашково-мискової системи або сечоводів)

3) КТ з контрастним підсиленням – має найвищу чутливість при виявленні паранефральних абсцесів, а також дозволяє візуалізувати вогнищевий бактеріальний нефрит (див. нижче)

4) сцинтиграфія нирок з використанням DMSA – високочутливе дослідження для виявлення гострого пієлонефриту.

лікуваннявгору

Лікування клінічно явної ІСШ охоплює:

1) загальні рекомендації

а) ліжковий режим у випадку інфекцій верхнього відділу сечовивідних шляхів із середньо-тяжким або тяжким перебігом

б) прийом рідин п/о або в/в з метою належної гідратації

в) жарознижуючі та знеболюючі ЛЗ – напр. парацетамол

г) протиблювотні ЛЗ – напр. метоклопрамід 10 мг в/в кожні 6-12 год

д) у випадку виражених дизуричних симптомів – феназопіридин 200 мг п/о 3 × на добу протягом ≤3-х днів

2) протимікробне лікування – див. нижче.

Неускладнений цистит

Рекомендується лікування одним із ЛЗ першої лінії, що приймається п/о:

1) нітрофурантоїн 100 мг 2 × на добу протягом 3–5-ти днів; в Польщі доступний інший похідний нітрофурану – фуразидин 100 мг 4 × на день (не застосовувати у пацієнтів із рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2)

2) котримоксазол 960 мг 2 × на день протягом 3-х днів

3) триметоприм 100 мг 2 × на день протягом 3-5-ти днів (як вище)

4) фосфоміцин 3,0 г одноразово

5) півмецилінам 400 мг 2 × на день протягом 3–7-ми днів.

Якщо на даній територій резистентність E. coli до котримоксазолу складає >20%, тоді замість котримоксазолу та триметоприму необхідно застосувати інший ЛЗ першої лінії, фторхінолон або ЛЗ другої лінії.

Фторхінолони застосовуються протягом 3-х днів (ципрофлоксацин 250 мг 2 × на день, норфлоксацин 400 мг 2 × на добу, офлоксацин 200 мг × на день), проявляють високу ефективність при неускладненому циститі і є альтернативними ЛЗ в ситуаціях, коли неможливо застосувати ЛЗ першої лінії. Невиправдане застосування фторхінолонів при неускладненому циститі є причиною зростаючої резистентності уропатогенів.

ЛЗ другої лінії:

1) амоксицилін з клавулоновою кислотою 625 мг 2 × на день протягом 3-7-ми днів

2) цефаклор 250 мг 3 × на день протягом 3-7-ми днів

3) амоксицилін 500 мг 3 × на день протягом 7-10-ти днів (не слід застосовувати під час емпіричного лікування).

ЛЗ другої лінії застосовуються довше і є менш ефективними з огляду на вищий відсоток резистентних мікроорганізмів та нижчу здатність їх елімінації з промежини та піхви.

Якщо існує підозра, що цистит супроводжується гострим пієлонефритом (напр. дизуричні симптоми зберігаються протягом >5-7-ми днів, біль в поперековій ділянці без іншої очевидної причини, непідтверджене підвищення температури тіла, але суб’єктивне відчуття лихоманки), тоді емпіричне лікування повинно включати фторхінолон.

Рецидивуючий цистит

Найчастіше викликаний повторною екзогенною інфекцією (реінфекція), тому лікується, як гострий неускладнений цистит.

У частині випадків повторна ІСШ викликана рецидивом інфекції (див. Визначення). Так найчастіше відбувається у випадку, якщо попередній цистит супроводжувався безсимптомним пієлонефритом, який не вилікували після призначення короткотривалої антибактеріальної терапії. У випадках підозри на рецидив ІСШ необхідно виконати посів сечі.

Неускладнений гострий пієлонефрит

Лікування повинно ґрунтуватися на результаті посіву сечі і тривати 7-14 днів. До моменту отримання цього результату необхідно призначити емпіричне лікування.

Пацієнтів зі слабо вираженими симптомами, в задовільному загальному стані та які дотримуються лікарських рекомендацій можна лікувати амбулаторно.

ЛЗ першої лінії при емпіричному лікуванні є ципрофлоксацин 500 мг п/о 2 × на день або левофлоксацин 500 мг п/о 1 × на день протягом 7-10-ти днів.

Альтернативні ЛЗ (якщо неможливо застосувати ЛЗ першої лінії):

1) цефподоксим 200 мг п/о 2 × на день протягом 10-14-ти днів

2) цефтибутен 400 мг п/о 1 × на день протягом 10-14-ти днів

3) котримоксазол 960 мг п/о 2 × на день протягом 14-ти днів

4) амоксицилін з клавулановою кислотою 1,0 г 2 × на день протягом 10-14-ти днів.

Рекомендується почати лікування з прийому перентерально одноразової дози антибіотика тривалої дії (напр. цефтріаксон 1,0 г або добова доза аміноглікозиду), якщо припускається, що резистентність позалікарняних штамів E. coli до фторхінолонів складає ≥10% (так є в Польщі) або у випадку застосування альтернативного ЛЗ.

Показання до госпіталізації:

1) нудота та блювання

2) відсутність поліпшення або посилення симптомів, незважаючи на лікування

3) сумніви щодо діагнозу

4) вагітність.

При гострому пієлонефриті, що потребує госпіталізації, спочатку застосовується емпіричне лікування – призначають один із наступних антибіотиків:

1) фторхінолон – зазвичай ципрофлоксацин 200-400 мг в/в кожні 12 год (не застосовується під час вагітності – див. Особливі ситуації)

2) аміноглікозид (гентаміцин або тобраміцин 5-7 мг/кг в/в 1 × на день або 1 мг/кг в/в кожні 8 год) у монотерапії або з ампіциліном (1,0 г в/в кожні 6 год)

3) цефалоспорин ІІІ покоління, напр. цефтріаксон 1-2 г в/в 1 × на день

Лікування модифікується після отримання результатів посіву сечі та крові. Зникнення лихоманки та клінічне поліпшення (зазвичай протягом 72 год) – це умови для переходу на пероральне лікування антибіотиком, підібраним на основі результатів мікробіологічних досліджень (необов’язково тим, який був призначений перентерально).

Ускладнені ІСШ

В залежності від вираженості симптомів та супутніх захворювань лікування проводиться амбулаторно або в лікарні.

Показання до госпіталізації:

1) аномалії сечовивідних шляхів

2) порушення імунітету

3) ниркова недостатність

4) інші тяжкі супутні захворювання

5) інші – як при неускладненому гострому пієлонефриті (див. вище).

У багатьох випадках основне значення має урологічне втручання, метою якого є корекція аномалії сечовивідних шляхів, тоді як протимікробне лікування є допоміжним заходом. При емпіричному лікуванні ускладненої ІСШ застосовуються ті самі принципи, що при неускладненому гострому пієлонефриті. Якщо емпіричне лікування виявилось неефективним та результати мікробіологічних досліджень недоступні, необхідно застосувати антибіотик більш широкого спектру дії, активний щодо Pseudomonas spp. (напр. цефтазидим, цефепім, піперацилін з тазобактамом, карбапанем) і розглянути доцільність додаткового призначення аміноглікозиду (найкраще амікацину), якщо він не застосовувався раніше. Пероральне лікування та його тривалість, як при неускладненому гострому пієлонефриті.

У випадку амбулаторного лікування ЛЗ першої лінії є фторхінолони. Лікування у молодих чоловіків без додаткових факторів ризику розвитку ускладненої ІСШ повинно тривати 7 днів у випадку симптомів циститу та 14 днів у випадку симптомів гострого пієлонефриту.

Безсимптомна бактеріурія

Згідно з клінічними настановами IDSA (2019) безсимптомна бактеріурія вимагає діагностики та лікування виключно у:

1) вагітних жінок – див. Особливі ситуації та розд. V.O.2

2) чоловіків перед плановою трансуретральною резекцією простати – антибактеріальне лікування необхідно розпочати ввечері перед операцією, антибіотиком відповідно до результатів посіву, зазвичай фторхінолоном і продовжувати лише в разі залишення катетера в сечовому міхурі

3) осіб перед урологічними втручаннями, під час яких може виникнути кровотеча зі слизової оболонки – тактика як у чоловіків перед трансуретральною резекцією простати.

Згідно з IDSA (2019) не потрібно виконувати скринінгові дослідження для виявлення безсимптомної бактеріурії в наступних клінічних ситуаціях: в осіб похилого віку з інвалідністю (включаючи тих, що перебувають в закладах тривалого догляду), пацієнтів із цукровим діабетом, реципієнтів трансплантату (за винятком 1-го міс. після трансплантації нирки), осіб з ушкодженнями спинного мозку та порушеннями сечовипускання, осіб із катетером в сечовому міхурі, перед плановим хірургічним лікуванням за винятком урологічного (включаючи планове ендопротезування суглоба). У цих випадках під час клінічних досліджень виявлено відсутність користі від лікування безсимптомної бактеріурії. Це лікування не знижує ризик виникнення симптомної ІСШ чи іншої інфекції (напр. ендопротезу суглоба) в майбутньому. Результатом виконання посівів сечі в осіб без клінічних симптомів ІСШ є висока частота виявлення безсимптомної бактеріурії, що призводить до необґрунтованого застосування антибіотиків та інших некорисних наслідків для пацієнта (зокрема побічні ефекти ЛЗ, інфекція C. difficile), а також для суспільства (зокрема збільшення резистентності бактерій).

ускладненнявгору

Кортико-медулярний абсцес нирки

лат. abscessus corticomedullaris renis

Може бути поодиноким або множинним зазвичай ускладнює пієлонефрит при одночасній наявності міхурово-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі з нирки. У ранньому періоді виникає вогнищевий або багатовогнищевий бактеріальний нефрит, а потім утворюються абсцеси. Перебіг такий, як при тяжкій ІСШ. Візуалізаційним дослідженням першої лінії є КТ, що виявляє нефрит на ранній стадії.

Лікування: раннє призначення антибіотикотерапії може призвести до вилікування. У разі формування абсцесу необхідне хірургічне втручання, найчастіше дренування абсцесу, рідко часткова або повна нефректомія.

Множинні абсцеси кіркового шару нирок (апостематозний нефрит)

лат. nephritis apostematosa

Є результатом гематогенної інфекції з віддаленого джерела, найчастіше інфекцій шкіри, кісток, ендокарда, які неможливо виявити в ≈⅓ пацієнтів у момент встановлення діагнозу ниркової інфекції. В 90% випадків етіологічним фактором є S. aureus. У кірковій речовині нирки утворюються мікроабсцеси, що зливаються у більші абсцеси, які іноді прориваються у збірну систему нирки. Найчастіше спостерігається в ін’єкційних наркоманів, пацієнтів із цукровим діабетом, а також пацієнтів, які лікуються методом гемодіалізу. Посіви сечі та крові зазвичай негативні. Візуалізаційним дослідженням першої лінії є КТ.

Лікування: такі ж антибіотики та хірургічні втручання, як при кортико-медулярному абсцесі нирки.

Паранефральний абсцес

лат. abscessus perirenalis

Гнійний ексудат між капсулою нирки та нирковою фасцією. Причини: піонефроз (особливо при сечокам’яній хворобі), пієлонефрит та його ускладнення у вигляді кортико-медулярного абсцесу нирки, абсцесів кіркової речовини нирки, рідко гематогенний. У ≈25% випадків спостерігається у пацієнтів із цукровим діабетом. Проявляється зазвичай лихоманкою, ознобом та болем в поперековій ділянці; іноді можна пропальпувати пухлину в поперековій ділянці. Посів крові позитивний в 10-40% випадків. Найбільш чутливим візуалізаційним дослідженням для виявлення паранефрального абсцесу є КТ. Результат УЗД є хибно негативним у ≈30% випадків.

Лікування: передбачає хірургічне або черезшкірне дренування та застосування антибіотиків, підібраних відповідно до результатів посівів сечі, крові та вмісту абсцесу.

Піонефроз

лат. pyonephros, pyonephrosis

Зазвичай виникає внаслідок висхідного інфікування вже наявного гідронефрозу, часто як ускладнення сечокам’яної хвороби. Гострий піонефроз протікає як тяжка ІСШ.

Лікування: необхідне хірургічне втручання.

Емфізематозний пієлонефрит

лат. pyelonephritis emphysematosa

Тяжкий багатовогнищевий бактеріальний нефрит, що призводить до некрозу та наявності газу в нирковій паренхімі або паранефральному просторі. У ≈95% випадків спостерігається у пацієнтів із цукровим діабетом та порушенням відтоку сечі, частіше в жінок. Клінічний перебіг – як дуже тяжка ІСШ із симптомами септичного шоку. Іноді можна виявити крепітацію під час пальпації ділянки ураженої нирки. Візуалізаційні дослідження виявляють наявність газу. Легшою формою є емфізематозний пієліт, з наявністю газу лише в чашково-мисковій системі.

Лікування: необхідне хірургічне дренування та антибіотикотерапія. Незважаючи на таке лікування летальність досягає 60%, а видалення інфікованої нирки знижує її до 20%.

Некротичний папіліт

лат. necrosis papillarum renalium

У результаті висхідної інфекції відбувається некроз ниркового сосочка і його відшарування до чашково-мискової системи. Рухаючись вздовж сечоводу може викликати ниркову кольку. У більшості випадків спостерігається у пацієнтів із цукровим діабетом. Клінічна картина нагадує тяжкий гострий пієлонефрит.

Лікування: інтенсивна антибіотикотерапія зазвичай ефективна. Інвазивне лікування є необхідним у випадку обструкції некротизованими тканинами відтоку з нирки.

Хронічний пієлонефрит

лат. pyelonephritis chronica, англ. chronic pyelonephritis

Це хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (розд. V.F.2), викликаний хронічною або рецидивуючої нирковою інфекцією. Виникає майже виключно в осіб із вагомими анатомічними аномаліями сечової системи, такими, як перешкода відтоку сечі, коралові камені нирки, міхурово-сечовідний рефлюкс (найчастіша причина у дітей). Характерною ознакою є вогнищеве рубцювання ниркової паренхіми, відображенням чого є нерівна, місцями втягнута поверхня нирки. Процес рубцювання є характерним для міхурово-сечовідного рефлюксу з високим тиском сечі в чашково-мисковій системі та часто з ІСШ. Може уражати лише одну нирку. З часом спостерігається прогресуючий фіброз, атрофія канальців, а також склероз та атрофія ниркових клубочків. У клінічній картині домінують симптоми рецидивуючих ІСШ (див. вище) та ХНН (розд. V.E.2), якщо відбудеться істотне порушення функції нирок. При дослідженні сечі зазвичай виявляють лейкоцитурію, іноді лейкоцитарні циліндри. Негативний результат посіву сечі не виключає діагнозу. Протеїнурія зазвичай не перевищує 2,0 г/добу та є передвісником прогресуючого порушення функції нирок. На УЗД, як правило, виявляють зменшені в розмірі нирки, іноді з нерівними контурами та ознаки основного захворювання (сечові конкременти, перешкода відтоку сечі). Урографія візуалізує деформацію деяких або всіх ниркових чашок (розширення, сплощення склепінь). Сцинтиграфія нирок є найбільш чутливим методом для виявлення рубцювання ниркової паренхіми. Мікційна цистографія може виявити наявність міхурово-сечовідного рефлюксу.

Лікування: спрямоване на причину та сповільнення прогресування ХХН (розд. V.E.2).

Ксантогранулематозний пієлонефрит

лат. pyelonephritis xanthogranulomatosa

Тяжка хронічна інфекція ниркової паренхіми, що призводить до її руйнування та паранефрального фіброзу. Майже завжди причиною є хронічна перешкода відтоку сечі, а у ¾ випадків спостерігаються коралоподібні камені нирок з хронічною інфекцією. Спостерігаються симптоми хронічного запального процесу: періодична лихоманка, біль в поперековій ділянці та втрата маси тіла. Загострення протікає, як тяжка ІСШ, а за відсутності лікування може призвести до виникнення шкірних нориць або нориць у просвіт кишківника. Зазвичай діагностується лише після видалення нирки, часто з приводу помилкового діагнозу злоякісного новоутворення. Візуалізаційним дослідженням першої лінії є КТ. При УЗД на діагноз може вказувати велика нирка з наявністю коралоподібних каменів.

Лікування: метод першої лінії - нефректомія.

Гострий простатит

Майже завжди є наслідком інфекції, викликаної проникненням патогенного мікроорганізму з уретри, та може співіснувати з уретритом або ІСШ. Найчастіша причина - палички родини Enterobacterales та мікроорганізми, що викликають уретрит. Проявляється швидко наростаючою лихоманкою з ознобом, болем в тазу або промежині, дизурією та помутнінням сечі. Набряк простати може бути причиною затримки сечі. При пальпаційному обстеженні (делікатному з огляду на ризик виникнення бактеріємії) простата набрякла, м’яка, з підвищеною температурою та дуже болюча. Завжди необхідно виконати посів сечі, а в госпіталізованих чоловіків також посів крові (позитивний у 20 % випадків).

Лікування: емпірично застосовують фторхінолон у вигляді монотерапії або разом з аміноглікозидом чи котримоксазол у дозах, як при ускладненій ІСШ. Після отримання результатів посівів необхідно відповідно змінити лікування, якщо є показання, і продовжувати протягом 2-4-х тиж. Відсутність поліпшення після тижня лікування може вказувати на абсцес простати.

Гострий епідидиміт

Виникає внаслідок інфікування придатка яєчка і є найчастішою причиною т. зв. синдрому гострої калитки в дорослих чоловіків. Інфекція є результатом ретроградного рефлюксу інфікованої сечі з простатичної частини уретри через сім’явиносну протоку до придатка яєчка. У молодих чоловіків етіологічними факторами зазвичай є C. trachomatis та N. Gonorrhoeae (інфекції, що передаються статевим шляхом), а у старших чоловіків зростає частота інфекцій, викликаних Enterobacterales. Типовим симптомом є односторонній біль калитки. Можуть спостерігатися лихоманка з ознобом, дизуричні симптоми або симптоми гострого простатиту. При фізикальному обстежені виявляють інфільтрований, набряклий та дуже чутливий придаток яєчка. На пізніших стадіях приєднується орхіт (лат. orchoepididymitis) та може виникнути водянка яєчка.

Лікування: до моменту отриманням результатів мікробіологічних досліджень необхідно розпочати емпіричне лікування. Застосовується офлоксацин 200 мг п/о 2 × на день протягом 10-ти днів або цефтріаксон 250 мг в/м одноразово у поєднанні з доксицикліном 100 мг п/о 2 × на день протягом 10-ти днів.

Ниркова недостатність

Розд. V.C, розд. V.D.

Уросепсис

Розд. XI.L.

особливі ситуаціївгору

Катетер у сечовому міхурі

Одноразова катетеризація сечового міхура, асоційована з ризиком розвитку бактеріурії, що становить 1-3 %. Частота зустрічальності бактеріурії зростає на 3-10 % за кожний день наявності катетера в сечовому міхурі та після 30-ти днів досягає близько 100 %. Мікроорганізми можуть потрапити в сечовий міхур під час введення або видалення катетера, або також мігрувати вздовж катетера по його зовнішній або внутрішній поверхні. Дії, пов’язані з обслуговуванням катетера та сечового дренажного мішка, можуть призводити до бактеріального забруднення. Із сечі найчастіше виділяють кишкові палички, але часто також бактерії родів Pseudomonas, Enterococcus i Staphylococcus, а також грибкові інфекції. Симптомна ІСШ виникає в небагатьох пацієнтів із катетером у сечовому міхурі та бактеріурією, отже не рекомендується виявлення безсимптомної бактеріурії та її лікування, оскільки воно призводить до тимчасового зникнення бактеріурії та швидкої селекції мікроорганізмів із медикаментозною резистентністю.

Після видалення катетера бактеріурія зазвичай зникає самостійно та лише в <1% пацієнтів розвивається симптомна ІСШ. Найчастіше виникає лихоманка і погіршення загального стану; виявляють лейкоцитоз, лейкоцитурію, бактеріурію >105 КУО/мл та нерідко більше 1-го збудника. Враховуючи результат посіву сечі, необхідно призначити антибіотик з якомога вужчим спектром дії протягом 7-10-ти днів у пацієнтів без бактеріурії, а у випадку бактеріурії – протягом 10-14-ти днів.

Принципи профілактики ІСШ, асоційованої з катетеризацією сечового міхура:

1) катетеризація лише у випадку крайньої необхідності та зберігання катетера в сечовому міхурі протягом якомога коротшого часу. Кращим рішенням є багатократна разова катетеризація катетером найменшого діаметру, що забезпечує ефективне дренування, введеним за допомогою стерильного інструментарію, із дотриманням правил асептики.

2) збереження стерильності закритої системи катетер-дренаж-сечовий мішок. Дозволяє знизити частоту бактеріурії до <25 % у випадку катетеризації одним катетером протягом менше 30-ти днів. Дренажну трубку можна від’єднувати від катетера лише в тому разі, якщо є необхідність його промивання. У випадку підозри або виявлення забруднення системи необхідно замінити дренажну трубку та сечовий мішок після попередньої дезінфекції кінчика катетера. Зразки сечі, об’єм яких малий, необхідно забирати, проколюючи після попередньої дезінфекції дистальну частину катетера стерильною голкою зі шприцом (якщо для цього немає спеціального порту). Зразки більшого об’єму забирають з сечового мішка, попередньо дезінфікувавши місце роз’єднання системи.

3) не рекомендується заміна катетера у довільно встановлені проміжки часу.

Вагітність

Безсимптомна бактеріурія не зустрічається частіше у вагітних жінок, ніж у невагітних жінок, але в період вагітності підвищує ризик:

1) гострого циститу

2) гострий пієлонефрит

3) передчасних пологів

4) малої маси тіла при народженні

Посів сечі у вагітної жінки необхідно виконати ≥1-го разу в ранньому періоді вагітності (під час першого візиту або між 12-м та 16-м тижнями вагітності) і застосувати лікування у випадку виявлення значущої бактеріурії. Лікування підібране згідно з результатом посіву сечі (як при циститі – див. нижче) повинно тривати 3-7 днів, а після його закінчення необхідно періодично повторювати посів сечі з метою виявлення рецидиву бактеріурії (спостерігається в ⅓ випадків).

При 1-5 % випадків безсимптомної бактеріурії виявляють стрептокока групи В (Streptococcus agalactiae). 20-25 % вагітних є безсимптомними носіями цієї бактерії, яка є найчастішою причиною небезпечних для життя інфекцій в новонароджених. Наявність у піхві або прямій кишці S. agalactiae може також бути причиною розвитку циститу або хоріоамніоніту та ендометриту. Інфікування новонародженого відбувається під час пологів. Рекомендується виконання скринінгових досліджень (посіви мазків з піхви та прямої кишки) на наявність стрептококів групи В у жінок на 35-37-му тижнях вагітності. Позитивні результати цих досліджень – як і виявлення під час вагітності бактеріурії, викликаної стрептококами групи В, а також відсутність результату у випадку передчасних пологів – становлять показання до перинатальної профілактики. Зазвичай застосовується бензилпеніцилін 5 млн ОД в/в під час пологів, потім 12-24 млн ОД/добу, розділених на 4 прийоми, або ампіцилін 2,0 г в/в, а потім 1,0 г в/в кожні 4 год до закінчення пологів.

Цистит не виникає частіше у вагітних жінок, але його симптоми можна пізно зауважити, оскільки схожі симптоми (полакіурія, раптові позиви до сечовипускання, дискомфорт в гіпогастрії) часто зустрічаються під час нормальної вагітності. Застосовується один із наступних ЛЗ п/о:

1) амоксицилін 500 мг 3 × на день

2) амоксицилін з клавулоновою кислотою 625 мг 2 × на день

3) цефалексин 250-500 мг 4 × на день

4) фосфоміцин 3,0 г одноразово

5) нітрофурантоїн 100 мг 4 × на день (не рекомендується прийом у І триместрі)

6) котримоксазол 960 мг 2 × на день (не потрібно застосовувати в І триместрі, а також незадовго до закінчення вагітності).

Лікування триває 3-7 днів (за винятком застосування нітрофурантоїну – 10 днів). Завжди необхідно виконати посів сечі та змодифікувати лікування відповідно до його результату.

Гострий пієлонефрит виникає частіше у вагітних, ніж невагітних жінок (1-2 %; більшість випадків у ІІ та ІІІ триместрі), що здебільшого є наслідком порушеного відтоку сечі в результаті змін, які відбуваються у сечовивідних шляхах (розд. V.O.1). Типові симптоми: висока лихоманка, біль в поперековій ділянці та часто дизуричні симптоми і блювання (що призводить до дегідратації). Лікування розпочинають у лікарні. Фторхінолони протипоказані з огляду на ризик тератогенного впливу. Крім цього, принципи лікування такі ж, як при гострому пієлонефриті без супутньої вагітності.

Пошкодження спинного мозку

Особи з пошкодженням спинного мозку вимагають багаторазової катетеризації одноразовим катетером сечового міхура або постійного знаходження в ньому катетера. У більшості пацієнтів протягом деякого часу виникає безсимптомна бактеріурія, яка може зникати без лікування та рецидивувати. Не потрібно її активно діагностувати чи лікувати. Симптомна ІСШ зустрічається дуже часто (≈2,5 епізоди ІСШ на пацієнта протягом року). Типовою ознакою уропатогенів у цих пацієнтів є створення щільної біоплівки на стінках сечового міхура, що не дозволяє в більшості випадків провести тривалу ерадикацію, а бактеріурію виявляють у ≥90% пацієнтів протягом 30-ти днів після закінчення лікування. Часто виявляють бактерії таких родів: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Providencia, а в ≈70 % випадків спостерігається більше ніж один мікроорганізм. Антибактеріальне лікування застосовується, якщо виникнуть суб’єктивні та об’єктивні симптоми ІСШ; тактика - як при ускладненій ІСШ та принципи - як при ІСШ, асоційованій з наявністю катетера в сечовому міхурі.

Кандидурія

Кандидурія діагностується на основі виявлення у 2-х посівах сечі дріжджоподібних грибків роду Candida. Фактори ризику: цукровий діабет, катетер у сечовому міхурі та антибіотикотерапія. Наявність грибків роду Candida в сечі зазвичай вказує на колонізацію, а не інфекцію. На основі кількісного результату посіву сечі та лейкоцитурії неможливо віддиференціювати ці 2 клінічні ситуації. Безсимптомна кандидурія не вимагає лікування, за винятком пацієнтів із порушеннями імунітету або яким проводять інвазивні процедури на сечовивідних шляхах. Як правило, зникає після видалення катетера із сечового міхура або після закінчення антибіотикотерапії. Якщо наявні показання до подальшого знаходження катетера в сечовому міхурі, необхідно його замінити або розглянути доцільність багатократної разової катетеризації сечового міхура. Симптомна кандидурія в осіб із нейтропенією лікується, як кандидемія (розд. XI.F.1.1): ехінокандини (каспофунгін перша доза 70 мг, потім 50 мг кожні 24 год; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год); у пацієнтів із безсимптомною кандидурією, в яких планується урологічна операція: флуконазол п/о 400 мг/добу або амфотерицин В в/в 0,3-0,7 мг/кг протягом кількох днів перед та після операції; у випадку симптомного циститу – флуконазол п/о 200 мг/добу (3 мг/кг) протягом 2 тиж., а у випадку резистентності до флуконазолу – флуцитозин п/о 25 мг/кг 4 × на день протягом 7-10-ти днів або амфотерицин В в/в 0,3-0,7 мг/кг протягом кількох днів. Кандидурія може бути симптомом ниркової інфекції, яка майже завжди має гематогенне походження і протікає під виглядом множинних мікроабсцесів нирок, які візуалізуються на КТ; зазвичай супроводжується кандидемією (розд. XI.F.1.1).

Небактеріальний цистит

англ. noninfectious cystitis, abacterial cystitis, acute urethral syndrome

Це симптомокомплекс, типовий для інфекційного циститу, що зустрічається в жінок репродуктивного віку. Під час стандартних мікробіологічних досліджень уропатогенів не виявляють. Частина випадків - це цистити, викликані вірусами (ВПГ-1 та ВПГ-2), хламідіями (C. trachomatis) або мікобактеріями. У частини пацієнтів виникненню симптомів передує опромінення тазу або хіміотерапія з приводу новоутворення. В інших випадках причина залишається невідомою і зазвичай у такому випадку після виконання цистоскопії та уродинамічних досліджень діагностується інтерстиціальний цистит. Симптоми часто зникають самостійно. У випадку інфекцій застосовується відповідне протимікробне лікування (див. Уретрит), а в решті випадків симптоматичне лікування – антихолінергічні ЛЗ (напр. оксибутинін 5 мг 2-3 × на день), антигістамінні ЛЗ (гідроксизин 10-50 мг/добу), трициклічні антидепресанти (амітриптилін 25 мг 2-3 × на день) та поведінковий тренінг.

Уретрит

Найчастіше викликається інфекцією, спорадично травмою (напр. багаторазовою катетеризацією сечового міхура). На практиці визначення «уретрит» відноситься до групи захворювань, що передаються статевим шляхом, та поділяється на:

1) гонорейний уретрит – викликається Neisseria gonorrhoeae

2) негонорейні уретрити – частіші, викликані Chlamydia trachomatis###XE "Chlamydia:trachomatis:a nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej: : : : "### , Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, рідше іншими мікроорганізмами.

Зараження C. trachomatis може мати безсимптомний перебіг навіть у 50 % жінок, з часом призводячи до запальних процесів у органах малого тазу та їх наслідків. У чоловіків може бути причиною стенозу уретри, простатиту, епідидиміту та безпліддя.

Симптоми уретриту виникають зазвичай через 4-14 днів після контакту з інфікованим партнером:

1) біль під час сечовипускання в дистальному відділі уретри, найбільш виражений зранку

2) іноді свербіж зовнішнього отвору уретри між сечовипусканнями

3) полакіурія і позиви до термінового сечовипускання, якщо є супутній цистит або простатит

4) гнійні виділення з уретри, іноді забарвлені кров’ю, часто виявляють лише після масажу уретри

5) у жінок збільшення кількості вагінальних виділень або патологічні вагінальні виділення.

Не спостерігаються загальні симптоми інфекції. Швидким методом підтвердження діагнозу є мікроскопічне дослідження мазка з уретри або зразка початкового струменя сечі після зафарбування методом Грама. Виявлення нейтрофілів вказує на уретрит, а наявність грам-негативних диплококів всередині цих клітин – на гонорейну етіологію. У всіх пацієнтів необхідно провести посів виділень або мазка з уретри для виявлення N. gonorrhoeae, а також інфекції, спричиненої C. trachomatis, та інших захворювань, що передають статевим шляхом. З огляду на обмежену доступність досліджень, які виявляють мікроорганізми, що викликають негонорейні уретрити, часто застосовують емпіричне лікування, призначаючи цефтріаксон 1,0 г в/м одноразово в комбінації з азитроміцином 1,0 г п/о одноразово або доксициклін 100 мг п/о 2 × на день протягом 7-ми днів.

Лікування гонорейного уретриту – розд. XI.E.20.2.

Лікування негонорейного уретриту: доксициклін 100 мг 2 x на день п/о протягом 7-ми днів або азитроміцин 1 г п/о одноразово (лікування хламідійного уретриту – розд. XI.E.20.3).

Всі сексуальні партнери з ризиком інфікування повинні бути обстежені та проліковані.

Туберкульоз статевої системи

Туберкульоз нирок є гематогенною інфекцією і проявляється лише через 5-15 років після первинної інфекції. Загальні симптоми спостерігаються рідко і в більшості випадків перші помічені пацієнтом симптоми пов’язані з ураженням сечового міхура. Дослідження сечі виявляє лейкоцитурію при негативних результатах посіву сечі (асептична піурія); на пізніх стадіях з’являється протеїнурія та іноді гематурія. Візуалізаційні дослідження можуть виявити деформацію чашково-мискової системи, стеноз або непрохідність сечоводу та малий об’єм сечового міхура з потовщеними стінками. Встановлення діагнозу зазвичай вимагає виконання багаторазових посівів сечі для виявлення мікобактерій туберкульозу, рідше встановлюється на основі гістологічного дослідження та посіву тканин, отриманих під час ендоскопії сечовивідних шляхів. Лікування передбачає застосування протитуберкульозних ЛЗ протягом 6-ти міс. (як при туберкульозі легень), з врахуванням ступеня ниркової функції – розд. II.F.1.

Профілактикавгору

Рецидивуюча ІСШ – це, передусім, неускладнений цистит, значно рідше неускладнений гострий пієлонефрит. Рецидиви ускладненої ІСШ – це окрема клінічна проблема, асоційована з аномаліями сечовивідних шляхів, порушеннями імунітету або резистентністю уропатогенних мікроорганізмів.

Профілактика рецидивуючої неускладненої ІСШ:

1) нефармакологічні методи

а) збільшення об’єму споживаної рідини

б) сечовипускання одразу після виникнення позиву до сечовипускання або регулярно кожні 2-3 год, перед сном та одразу після статевого акту

в) уникання використання гігієнічних прокладок, інтимних дезодорантів, шийкових ковпачків та вагінальних сперміцидів

г) уникання бульбашкових ванн та додавання у ванну хімічних речовин

2) фармакологічні методи

а) інтравагінальне застосування препаратів, що містять палички роду Lactobacillus

б) інтравагінальне застосування крему з естрогеном – ефективно в жінок після менопаузи

в) профілактичне протимікробне лікування – варіанти

– лікування ІСШ (згідно з принципами, представленими в частині, що стосується лікування неускладненого циститу) здійснюється жінкою самостійно, якщо виникнуть клінічні симптоми

– постійна профілактика – застосування антибактеріального ЛЗ у низькій дозі щоденно перед сном або 3 ×/тиж. Призначається: нітрофурантоїн 50-100 мг, котримоксазол 240-480 мг, триметоприм 100 мг, норфлоксацин 200 мг. Альтернативою є фосфоміцин 3 г кожні 10 днів. Під час вагітності застосовується цефалексин 125 або 250 мг чи цефаклор 250 мг.

– посткоїтальна профілактика – прийом одноразової дози ЛЗ після статевого акту. ЛЗ та дози: такі ж, як у випадку постійної профілактики.

г) імунопрофілактика – згідно з клінічними настановами EAU (2017) у жінок частота рецидивів знижується внаслідок перорального прийому ліофілізованого екстракту E. coli (OM-89).

Всім жінкам з частими ІСШ рекомендуються нефармакологічні методи профілактики. Вибір однієї зі схем фармакологічної профілактики залежить від частоти епізодів ІСШ, їх зв’язку зі статевими актами та вподобань жінки. Якщо кількість епізодів ІСШ протягом року складає ≤3-х, то добрим вибором може бути стратегія здійснення лікування жінкою самостійно, після попереднього навчання щодо діагностування симптомів ІСШ та принципів лікування. Метод є ефективним і безпечним у випадку жінок, які добре співпрацюють та мають високу мотивацію. Необхідно її проінформувати про необхідність контакту з лікарем, якщо симптоми не зникнуть протягом 48 год або є нетиповими. Якщо кількість епізодів ІСШ протягом року складає >3-х, необхідно розглянути доцільність профілактичного застосування антибіотику. У жінок, в яких наявний чіткий часовий зв’язок між статевим актом та виникненням ІСШ, достатньою та зручнішою може бути посткоїтальна профілактика. В інших випадках рекомендується постійна профілактика, яка є ефективною та безпечною, навіть якщо застосовується протягом >5-ти років.

У кожному випадку підозри на патології, що можуть бути причиною рецидивуючої ІСШ, необхідно виконати відповідні діагностичні дослідження – посіви сечі, візуалізаційні дослідження сечової системи, дослідження для виявлення захворювань, які сприяють розвитку ІСШ.