Коли неефективний антибіотик слід замінити на лікарський засіб наступної лінії?

Зміна антибіотику становить дуже складну проблему і, на мою думку, не можна сформулювати універсальне правило для усіх випадків.

Із найважливіших аргументів за зміною антибіотику необхідно перерахувати:

• ймовірність точного визначення етіологічного фактора інфекції
• тяжкість захворювання
• ризик серйозних ускладнень (індивідуальний та асоційований з інфекцією)
• природний перебіг захворювання.

Розгляньмо декілька клінічних ситуацій.

У пацієнта діагностовано стрептококову ангіну, яку в подальшому підтверджено (під час культивування посіву з глотки). Після 2-х днів лікування феноксиметилпеніциліном симптоми (зокрема гарячка) подовжують зберігатись. Чи в описаній ситуації необхідно змінити антибіотик? Відповідь — ні, якщо виключено іншу інфекцію. На це вказують наступні аргументи:

• немає штамів S. pyogenes, резистентних до пеніциліну
• захворювання має самообмежуючий характер і пацієнт одужає також без лікування
• при ангіні ускладнення спостерігаються рідко, а деяких із них не можна уникнути навіть після застосування адекватної антибіотикотерапії (напр. гломерулонефрит спостерігається з однаковою частотою як у лікованих осіб, так і в осіб без лікування).

Подібною є ситуація, коли відсутність покращення або розвиток неврологічних ускладнень у пацієнтів із менінгітом пневмококової етіології, у яких вибір антибіотику проводився на основі результату антибіограми, радше вказує на необхідність діагностики ускладнень та їх лікування, ніж на необхідність зміни лікарського засобу. На це вказують наступні аргументи:

• при бактеріальному менінгіті часто спостерігаються ускладнення
• оптимальну користь приносить цефалоспорин III генерації у монотерапії або в комбінації з ванкоміцином, тобто стандартна терапія інвазивних пневмококових інфекцій
• інформація про медикаментозну чутливість етіологічного фактора дає впевненість в тому, що застосовано адекватне лікування.

Складнішою є ситуація, коли етіологія захворювання залишається нез’ясованою. Однак детальна постановка клінічного діагнозу, визначення локалізації інфекції, а також ознайомлення з місцевою епідеміологічною ситуацією дозволяють передбачити найбільш ймовірні етіологічні фактори. У такій ситуації найкраще вибрати антибіотик, що є ефективним проти найбільш ймовірних етіологічних чинників, та не змінювати поспішно лікування, яке застосовується, оскільки така тактика, порівнюючи з подальшим застосування лікарського засобу першої лінії, збільшує ризик терапевтичної невдачі. Також, незалежно від цього, рішення щодо зміни складно обґрунтувати.

На думку багатьох експертів зміна антибіотику є повністю обґрунтованою в разі отримання інформації про етіологічний фактор (результат мікробіологічного дослідження) або його медикаментозну чутливість (результат антибіограми). Цільова терапія дозволяє обмежити спектр дії антибіотику до ізольованого мікроорганізму, а результат посіву та антибіограми документує та обґрунтовує зміну антибіотику.

Зміна антибіотику також є необхідною у разі розвитку серйозних небажаних ефектів.

Також необхідно пам’ятати про вірусні інфекції та інші небактеріальні причини захворювань, що протікають з гарячкою. У дітей дуже частим етіологічним фактором інфекційних захворювань з гострим перебігом, зокрема інфекції верхніх дихальних шляхів (>95 %), діареї (>80 %), гострого бронхіту (>95 %), ларингіту, гепатиту, і навіть пневмонії (особливо у дітей віком <5-ти років), є віруси. Антибіотики не впливають на перебіг вірусної інфекції, тому у разі неефективності лікування необхідно вкотре розглянути можливість іншої, небактеріальної етіології захворювання (вірусні інфекції, захворювання сполучної тканини, отруєння).

Я б хотів зауважити, що антибіотикотерапія та її зміна у випадку захворювань, які самостійно минають, несе за собою низький ризик ускладнень. Дані щодо продажі антибіотиків у Польщі (IMS Health, непубліковані дані) вказують на те, що близько 40–50 % хворих на стрептококову ангіну вживають котримоксазол чи аміноглікозиди, які не діють на піогенні стрептококи. Також дуже часто застосовують макроліди (кларитроміцин, азитроміцин), до яких значний відсоток S. pyogenes проявляє резистентність. Незважаючи на це, ми не спостерігаємо появи надто великої кількості небезпечних ускладнень цих частих помилкових терапевтичних рішень. Це спричинене тим, що перераховані бактеріальні інфекції мають самообмежуючий характер, тобто самостійно минають навіть без лікування.

Найбільшу проблему становлять інфекції, що загрожують життю, зокрема сепсис, тяжка пневмонія, остит і менінгіт. У таких ситуаціях рішення про зміну антибіотику є складним, вимагає врахування багатьох обставин і, зазвичай, приймається в умовах стаціонару після консиліуму лікарів.

Підсумовуючи, необхідність зміни антибіотику переважно виникає з помилкового первинного рішення про застосування лікування. Ефективна антибіотикотерапія починається з правильного рішення про лікування інфекції. Приймаючи рішення про застосування у пацієнта антибіотику, необхідно пам’ятати про основні принципи:

• необхідно максимально точно поставити діагноз, локалізувати місце інфекції, оскільки правильний діагноз дозволяє вказати мікроорганізми, які найчастіше є відповідальними за інфекцію (напр. позагоспітальна дольова пневмонія у 5-тирічної дитини)
• необхідно прагнути до проведення ізоляції мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків (напр. виконати бактеріологічне дослідження сечі)
• необхідно вибрати адекватний антибіотик відповідно до рекомендацій, а після цього визначити шлях його введення та відповідну дозу – неправильний шлях введення або занадто низька доза антибіотику призведуть до його неефективності.