Якою є правильна тактика дій після укусу гадюки звичайної?

Питання надіслане до редакції    

Якою є правильна тактика дій після укусу гадюки звичайної? Коли вводити сироватку? Чи виправдано призначення іншого лікування (антибіотик, глюкокортикоїд, низькомолекулярний гепарин)?

Відповіла

Agnieszka Kisiel

Гадюка звичайна — єдина отруйна змія, що зустрічається в Польщі [прим. ред. — з отруйних змій в Україні зустрічається 5 видів гадюк: гадюка звичайна, яка поширена у всіх регіонах, а також гадюка степова, гадюка Нікольського, гадюка Ренарда та гадюка носата]. Відсоток смертельних випадків отруєння становить близько 1 %. Прогноз гірший у  дітей та людей похилого віку.

У рамах надання першої допомоги найголовніше — знерухомити вкушену частину тіла, максимально обмежити рух потерпілого (з метою уповільнення всмоктування токсичних речовин та їх системної дії) та його заспокоїти (20–50 % укусів — це т. зв. сухі укуси, тобто без ін’єкції отрути). На сьогодні через ризик некрозу тканин не рекомендується проводити будь-які маніпуляції (відсмоктування отрути, надріз рани, накладання джгута) в ділянці укусу.

Ключове значення для прогнозу має час введення сироватки, тому потерпілого слід якнайшвидше доставити в лікарню.

З огляду на можливість розвитку відтермінованої реакції на отруту, навіть за безсимптомними особами слід ретельно спостерігати в лікарні принаймні протягом 2-х годин. У разі появи набряку або симптомів отруєння період спостереження слід продовжити до 24-х годин. При отруєннях легкого та помірного ступеня зазвичай достатньо знеболюючого лікування, тоді як у людей із набряком слід застосувати антигістамінні препарати. При блюванні застосовується метоклопрамід. Суттєвим є моніторинг життєвих показників пацієнта, включаючи артеріальний тиск, та адекватний режим гідратації. Системне введення глюкокортикоїдів (ГК) не рекомендується.

Слід прагнути якомога швидше ввести препарат антитоксину. Дітям антитоксин вводять навіть після появи слабко виражених симптомів, оскільки при укусі вони отримують більшу дозу отрути в перерахунку на кілограм маси тіла. Натомість, показаннями для введення сироватки у дорослих є симптоми генералізованої реакції, такі як гіпотензія, блювання, порушення згортання крові, гранулоцитоз, порушення на ЕКГ, підвищення концентрації креатиніну, метаболічний ацидоз або дуже сильний набряк (що охоплює більше половини вкушеної кінцівки протягом 48 год або блискавично поширюється [протягом 4 год вище рівня зап’ястя у разі укусу кисті або вище гомілковостопного суглобу у випадку укусу стопи]). Специфічну сироватку вводять у дозі 500 АО (5 мл) в/м незалежно від віку.

У разі множинних укусів у місцях із хорошим кровопостачанням (голова, шия, промежина) або якщо після укусу минуло >4-х годин, слід розглянути можливість збільшення дози. Якщо поліпшення не спостерігається, дозу сироватки можна повторити.

У разі алергічної реакції на сироватку слід вводити адреналін, антигістамінний препарат та системно ГК. Деякі автори рекомендують застосовувати глюкокортикоїди з профілактичною метою пацієнтам із атопічною реакцією в анамнезі.

Вкрай важливо розглянути можливість протиправцевої профілактики. Думки щодо застосування антибіотикотерапії розділені, тому така процедура завжди повинна розглядатися в індивідуальному порядку. Одним із симптомів генералізованої реакції на отруту є порушення гемостазу. Не рекомендується застосування низькомолекулярного гепарину, але у випадку порушень згортання крові лікування включає введення свіжозамороженої плазми, кріопреципітату та тромбоцитарної маси.

Підсумовуючи, раннє введення антитоксину проти зміїної отрути дозволяє уникнути системних ускладнень. У разі їх виникнення попри використання антидоту слід розпочати симптоматичну терапію (лікування алергічної реакції, шоку, порушень згортання крові).