Чи та які антидепресанти є протипоказанням до грудного вигодовування?

У даний час для лікування депресії використовується кілька груп лікарських засобів (ЛЗ). Найбільш популярними є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Також використовуються нові покоління інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСіН), а також норадренергічні та специфічні серотонінергічні антидепресанти (НССА). Добре відомі трициклічні антидепресанти (ТЦА) також не вийшли з ужитку, хоча показання до їх застосування значно обмежені.

Більшість антидепресантів виділяється в жіноче молоко в невеликих кількостях через їх ліпофільні властивості, але їхня концентрація низька. Тому вони вважаються безпечними для дитини і їх можна застосовувати у жінок, які годують груддю, не перериваючи грудне вигодовування. Також не рекомендується рутинно контролювати концентрації ЛЗ у плазмі немовлят, оскільки вони настільки низькі, що не перевищують поріг чутливості більшості лабораторних тест-систем.

Однак окремі препарати мають дуже різні фармакокінетичні властивості, що відрізняються періодом напіврозпаду, здатністю до кумуляції або відносною дозою для немовлят (relative infant dose — RID), яка дозволяє оцінити експозицію дитини до ЛЗ (табл.). RID визначає відсоток дози, отриманої жінкою, що годує грудьми (вираженої в мг в перерахунку на кг маси тіла/24 год), яку дитина приймає з грудним молоком (рамка). Вважається, що під час грудного вигодовування безпечно можна застосовувати ЛЗ, RID якого становить <10%. У той же час більш високе значення вказує на те, що вплив ЛЗ на дитину може бути клінічно значущим.

Класифікація Хейла, що включає 5 груп ЛЗ (L1–L5), була створена на основі повідомлень про вживання ЛЗ жінками, що годують грудьми. Вона містить дані про концентрацію ЛЗ у грудному молоці та його фармакокінетику, а також дані про виникнення побічних ефектів у дітей під час грудного вигодовування. Групи ЛЗ за Хейлом:

• L1 і L2 — ЛЗ, які вважаються безпечними
• L3 — ЛЗ, що несуть потенційний ризик, або нові ЛЗ, щодо яких немає жодних повідомлень
• L4 і L5 — ЛЗ, що несуть ризик, та протипоказані ЛЗ.

Американська академія педіатрії (American Academy of Pediatrics — AAP) рекомендує використовувати безкоштовну, постійно оновлювану онлайн-базу ЛЗ при лактації LactMed (www.toxnet.nlm.nih.gov), в якій — подібно до класифікації Хейла — детально обговорюються окремі ЛЗ.

У даний час вважається, що ЛЗ першої лінії при депресії у жінок, що годують груддю, є сертралін і пароксетин, обидва з яких мають низьке значення RID. Вони широко використовуються протягом тривалого часу, і досі жодних серйозних побічних ефектів не було зареєстровано у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні матерями, що приймають ці ЛЗ. Циталопрам та есциталопрам з тієї ж групи СІЗЗС також є безпечними.

ЛЗ першої лінії в групі ТЦА є амітриптилін та іміпрамін. Цікавим ЛЗ через низьке значення RID видається міртазапін — в існуючих 4-х повідомленнях поки не описано жодних побічних ефектів у немовлят, але вони стосувалися лише 11 дітей. Через обмеженість наявних даних про цей ЛЗ, автори систематичного огляду дійшли висновку, що на їх основі неможливо дати однозначні рекомендації.

Флуоксетин має задовільний профіль безпеки у вагітних жінок, але деякі автори не рекомендують його навіть під час лактації через ризик значного накопичення в організмі немовляти, а, отже, підвищений ризик побічних ефектів. RID флуоксетину складає приблизно10%, хоча Хейл класифікував його як безпечний ЛЗ (група L2). Якщо після пологів у жінки маніфестується депресія, очевидно, що слід приймати ЛЗ, які забезпечують максимальну безпеку грудного вигодовування. Ситуація складніша для жінок, які отримували лікування флуоксетином під час вагітності, а іноді навіть на багато років раніше. Загальне правило -якщо здійснюється задовільний контроль депресії, то не слід міняти ліки без серйозного обґрунтування. Якщо матір хоче годувати свою дитину грудьми, варто розглянути заміну ЛЗ, хоча це може бути пов’язане з погіршенням симптомів. Також можна розглянути грудне вигодовування без заміни ЛЗ, але використовувати його у мінімальній ефективній дозі та ретельно спостерігати за дитиною щодо побічних ефектів (седації, тремору). У випадку флуоксетину додатково рекомендується зціджувати молоко через 8–9 год після прийому ЛЗ і виливати його, оскільки тоді концентрація ЛЗ в молоці є найвищою.

Приймаючи рішення про вибір антидепресанту, слід також враховувати ситуацію дитини: її вік (недоношена дитина, доношений новонароджений, немовля) та додаткові обтяжливі щодо здоров’я фактори. Немовлята старшого віку мають краще функціонуючі шляхи метаболізму та виведення ЛЗ, а, отже, мають нижчу експозицію до ЛЗ. Крім того, вони споживають менше молока у перерахунку на масу тіла. Споживання молока також низьке в перші дні після пологів, у період виділення молозива, і становить не більше 30–100 мл/24 год.

На жаль, практично немає повідомлень про довгостроковий (переспектива багатьох років) нейро-поведінковий та когнітивний розвиток дітей, матері яких приймали антидепресанти під час годування груддю. В 11 дослідженнях (пароксетин [69 дітей], флуоксетин [216 дітей], флувоксамін [1 дитина], сертралін [8 дітей], циталопрам [11 дітей]) не було виявлено відхилень у розвитку дітей, які зазнали впливу ЛЗ з групи СІЗЗС у пренатальному або післяпологовому періоді. Два дослідження (флуоксетин [7 дітей], пароксетин [8 дітей]) показали можливий незначний вплив на моторний розвиток дитини. Більшість цих досліджень оцінювали розвиток лише в перші роки життя. Досліджено переважно флуоксетин та пароксетин, тому про решту СІЗЗС й надалі відомо мало.

Не можна відмовлятися від фармакологічного лікування депресії у матері (якщо є показання) виключно на підставі грудного вигодовування. Достеменно відомо, що нелікована хвороба також негативно впливає на довгостроковий розвиток дитини. Не слід вибирати між нелікуванням матері враз з продовженням грудного вигодовування та початком терапії враз з припиненням грудного вигодовування. Вибір базується на балансі користі від продовження грудного вигодовування та ризику потенційного впливу ЛЗ на дитину, а в останньому випадку — ризику несприятливих наслідків, пов’язаних із годуванням сумішшю, та відсутністю потенційного впливу ЛЗ на дитину. Згідно з сучасним станом знань, ризик годування немовляти штучними молочними сумішами перевищує ризик, пов’язаний з потенційним впливом антидепресантів на дитину.

Однак матір завжди повинна приймати остаточне рішення. Не варто недооцінювати або применшувати її бажання годувати дитину грудьми. Жінки, які під час вагітності планували годувати грудьми, але їм це не вдалося, мають підвищений ризик післяпологової депресії. Найбільше матері потребують достовірної інформації та підтримки, незалежно від того, яке рішення вони приймуть.