Діуретична терапія при серцевій недостатності

Запис здійснено під час 4-го McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM).

Яким чином планувати діуретичну терапію у пацієнтів із серцевою недостатністю з метою попередження рідинного перевантаження? Чи лікування повинно базуватись на наявності набряків або інших проявів чи на рівнях натрійуретичного пептиду типу В (BNP)?

Harriette Van Spall, MD: Зміни рівня BNP можуть вказувати на гемодинамічні розлади, які типово передують клінічним проявам серцевої недостатності. Ми диспонуємо даними мета-аналізу, які вказують на те, що лікування, що базується на  BNP, може знизити як ризик смертності, так і повторної госпіталізації у пацієнтів із серцевою недостатністю.

Типово, клінічні дослідження, які досліджували механізм оптимізації терапії, головним чином залучали пацієнтів зі зниженою фракцією викиду (ФВ). Наприклад, терапія, що базується на BNP, рекомендується пацієнтам зі зниженою ФВ, особливо у молодших пацієнтів зі зниженою ФВ, оскільки є дані, що покращення прогнозу спостерігається в основному у пацієнтів віком до 72-х років.

Це один спосіб, за допомогою якого ви оптимізуєте терапію, не базуючись на симптоматиці, яка типово може з’являтись пізніше, ніж зміни серцевих біомаркерів. Однак симптоми і ретельне подальше спостереження слід використовувати як важливий дороговказ під час оцінки волемічного статусу. Не обов’язково спостерігатимуться набряки, спричинені правошлуночковою недостатністю, однак прояви підвищеного тиску наповнення лівого шлуночка (ЛШ) — такі симптоми, як задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка (PND) — можуть вказувати на те, що присутнє рідинне перевантаження і ви можете титрувати діуретики для досягнення ефекту. Дозування діуретиків часто залежить від багатьох факторів. Якщо пацієнт ніколи раніше не отримував діуретики, тоді він може мати кращу відповідь на їх застосування. У випадку хвороби нирок, ця відповідь може бути  слабшою. Таким чином, є необхідність їх індивідуального титрування.

Ваше запитання про BNP є важливим, оскільки жоден рівень BNP не є нормальним для пацієнта. Є діапазони BNP, що вважаються нормальними, однак у кожного окремо взятого пацієнта рівень BNP у стані спокою у фазі компенсації серцевої недостатності буде відрізнятись. Дороговказом слугують зміни рівня BNP, а не його абсолютне значення.