Антитромботична терапія і печінкова недостатність

Запис здійснено під час 4-го McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM).

Чи у пацієнта з печінковою недостатністю можна застосувати антитромботичну терапію? Якщо так, то в яких випадках вона рекомендується?

Mark Crowther, MD: Проблема печінкової недостатності є подвійною. По-перше, печінка метаболізує багато лікарських засобів, які ми вживаємо. Якщо печінка не працює правильно, ви не можете дуже точно передбачити фармакокінетику лікарського засобу. Однак це стосується дуже тяжкої печінкової недостатності, а пацієнтів з дуже тяжкою печінковою недостатністю є відносно мало.

По-друге, печінкова недостатність викликає у пацієнтів схильність до кровотеч, це пов’язано з наявністю у них таких станів, як варикозно-розширені вени стравоходу, варикозно-розширені вени іншої локалізації чи гастрит.

Якщо коротко відповісти на запитання — звичайно ж ви можете застосовувати антикоагулянтну терапію у будь-якого хворого, однак знову ж таки повертаємось до дискусії на тему ризик-користь. Якщо ваш хворий має тяжку печінкову недостатність з підвищеним міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ) та частковим тромбопластиновим часом (ЧТЧ), однак 3 дні тому переніс тромбоемболію легеневої артерії, більшість з нас почували б себе комфортніше застосовуючи у цього пацієнта антикоагуляцію, оскільки те, що може вбити цього хворого більшою мірою, ніж всі інші фактори, так це тромбоемболія легеневої артерії. Багато з нас застосували б низькомолекулярний гепарин у терапевтичній дозі, оскільки таке лікування не вимагає моніторингу, а ми дуже добре відчуваємо, якою повинна бути доза.

Якщо ж пацієнт має, наприклад, фібриляцію передсердь, низький результат за шкалою CHADS2, а його МНВ становить 2.6, багато з нас не проводили б у цього пацієнта антикоагуляції, оскільки ми усвідомлюємо те, що, перш за все, ми б не хотіли застосувати у цього пацієнта варфарин, оскільки його МНВ вже є підвищеним. У нас немає високоякісних даних щодо застосування низькомолекулярного гепарину для профілактики інсульту чи системного емболізму при фібриляції передсердь, а пацієнт має підвищений ризик кровотечі. Таким чином, у цій конкретній ситуації співвідношення користь/ризик лікування не є таким очевидним, як би це було у випадку нещодавнього епізоду тромбозу глибоких вен.