Безпека візуалізації з використанням технології магнітного резонансу в осіб з імплантованим традиційним електрокардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором

Скорочення: CIED (cardiac implantable electronic device) — серцевий імплантований електронний пристрій, ЕКС — електрокардіостимулятор, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, МРТ — магнітно-резонансна томографія

Методологія: проспективне дослідження

Популяція: 1509 осіб (вік 69 років [медіана], чоловіки 64 %) з імплантованим традиційним ЕКС (58 %) або ІКД (42 %), ішемічна хвороба серця у 33 %, перенесене аортокоронарне шунтування у 15 %, імплантація штучного клапана — аортального у 4 %, мітрального у 2 %, ресинхронізаційна стимуляція у 11 %, залежність від ЕКС у 9 %, МРТ проведено 1 раз у 79 %, МРТ проведено >1 раз у 21 % обстежених, час, який минув з моменту імплантації традиційного ЕКС або ІКД 29 місяців (медіана)

Втручання: МРТ голови або шиї (52 %), живота або тазу (27 %), грудної клітки (12 %), руки або ноги (9 %) за допомогою сканера потужністю 1,5 T (під час дослідження стимуляція в асинхронному режимі в осіб із залежністю від ЕКС, а в режимі «на вимогу» в осіб без залежності від ЕКС)

Результати: В осіб з імплантованим традиційним ЕКС або ІКД, у яких проводилась МРТ, не виявлено довготривалих, клінічно значущих небажаних подій. Виявлено: 

— 9 випадків переключення CIED на аварійний режим під час проведення дослідження (у 8 [0,5 %] обстежуваних). Зміна режиму роботи ЕКС була тимчасовою у 8-х з 9-ти випадках, також у подальшому не було виявлено аварії пристрою. В 1-му випадку (ЕКС з терміном служби батареї <1-го місяця) проведено заміну пристрою, оскільки неможливо було його перепрограмувати. 

— 5 випадків дострокового закінчення МРТ (1 викликаний брадикардією, спричиненою функціональним порушенням роботи ЕКС внаслідок електромагнітної інтерференції, 1 внаслідок численних епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії у хворого, в якого МРТ проводилось безпосередньо перед процедурою черезшкірної абляції шлуночкової тахікардії, 3 внаслідок того, що не було необхідності продовжувати дослідження в рамках запланованої діагностики). 

Зміни (на >50 %, порівнюючи зі стартовими показниками) параметрів роботи ЕКС, про які варто згадати, це: — безпосередньо після проведення МРТ зниження амплітуди зубця P (у 1 % обстежуваних) 

— впродовж 1-го року (медіана) після МРТ (доступні дані для 63 % обстежених): зниження амплітуди зубця P (у 4 %), підвищення порогу стимуляції передсердь (у 4 %), підвищення порогу стимуляції правого шлуночка (у 4 %), підвищення порогу стимуляції лівого шлуночка (у 3 % обстежених). Вказані зміни параметрів не мали клінічної значущості і не вимагали перепрограмування пристрою.

Висновки

В осіб з імплантованим традиційним електрокардіостимулятором або ІКД, у яких проводилось МРТ, впродовж 1-го року (медіана) не виявлено клінічно значущих небажаних ефектів, пов’язаних із цим дослідженням. Під час проведення МРТ спостерігались поодинокі випадки (1 на близько 200 досліджень) переключення CIED на аварійний режим.

КОМЕНТАР

prof. dr hab. n. med. Maria Trusz-Gluza, Katowice

Як цитувати: Trusz-Gluza M.: Komentarz. W: Bezpieczeństwo obrazowania techniką rezonansu magnetycznego u osób z wszczepionym konwencjonalnym stymulatorem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem. Med. Prakt., 2018; 4: 104–106

Скорочення: CIED (cardiac implantable electronic device) — серцевий імплантований електронний пристрій, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, МРТ — магнітно-резонансна томографія

Дослідження з використанням технології магнітного резонансу (МР) займає одне з провідних місць серед візуалізаційних досліджень, особливо, якщо діагностична тактика стосується онкологічного захворювання, захворювань нервової системи та захворювань суглобів. Оцінюють, що показання до МРТ мають близько 75 % хворих з серцевим імплантованим електронним пристроєм (CIED), зокрема кардіостимулятором чи кардіовертером-дефібрилятором (ІКД). На жаль, застосування цього методу візуалізації у хворих з CIED є обмеженим у зв’язку з пов’язаними з ним багатьма потенційними загрозами. Сканер МРТ використовує дуже сильне магнітне поле, яке може викликати перегрівання кінцевої частини електроду, гальмування або порушення стимуляції, асинхронну стимуляцію, індукцію передсердної або шлуночкової аритмії, зміну або втрату програмного забезпечення CIED, зміну порогу стимуляції, неадекватне втручання ІКД та інші негативні наслідки. 

З метою збільшення безпеки МРТ у хворих з CIED введено пристрої CIED, сертифіковані для електромагнетичного середовища (proMRI), які імплантують усе частіше, незважаючи на обмеження, передусім високу вартість. Однак залишається дуже велика популяція хворих з традиційним CIED (несертифікованим для МР середовища). Впродовж останніх років опубліковано результати декількох досліджень, які представляють досвід великих кардіологічних центрів щодо проведення МРТ у хворих із традиційними CIED. Таке проспективне дослідження почали у 2003 році у John Hopkins Hospital. Перші результати після проведення 555 досліджень МРТ у 438 хворих Nazarian і співавт. опублікували в 2011 році.1 Тут представлено останню публікацію Nazarian і співавт., у якій автори описують свій досвід після проведення 2103 МРТ у 1509 хворих з CIED.2 У жодного хворого не виникли клінічно значущі небажані події; не було зареєстровано смерті, потреби госпіталізації ані її продовження внаслідок проведення МРТ. Під час проведення МРТ у 9 випадках виникла зміна режиму роботи CIED на аварійний — у 8-х випадках транзиторна. Зміни параметрів роботи ЕКС спостерігались рідко і також не мали клінічного значення. Отримані результати співпадають з досвідом інших авторів.3,4 На особливу увагу заслуговує мультицентровий реєстр, який включає 1000 хворих з імплантованим традиційним ЕКС, і 500 хворих з ІКД, у яких проведено МРТ ділянок за межами грудної клітки.3 Не зареєстровано смерті, пошкодження електродів, втрати стимуляції чи індукції шлуночкової аритмії, лише у 6-ти випадках відбулось часткове перепрограмування ІКД. Зміни імпедансу, порогу стимуляції, амплітуди зубця P і R спостерігались в поодиноких випадках.

Перші рекомендації щодо показань до МРТ у хворих із CIED, несертифікованими для електромагнітного середовища, з’явились в міжнародних клінічних протоколах Європейського товариства кардіологів з 2013 року.5 Експерти узгодили, що у пацієнта з традиційним CIED можна зважити проведення МРТ з допомогою сканера потужністю 1,5 T, оскільки це асоціюється з низьким ризиком ускладнень, якщо будуть дотримані відповідні заходи обережності (рекомендації класу I/B). У 2017 році американське Товариство серцевого ритму (Heart Rhythm Society – HRS) опрацювало документ, присвячений експозиції хворих із CIED до МР або іонізуючого випромінювання.6 Стверджено, що у хворого з традиційним CIED слід зважити проведення МРТ за наступних умов: пацієнт не має неактивних, пошкоджених чи епікардіальних електродів; дослідження є необхідним для діагностично-терапевтичного процесу; у центрі, в якому проводиться дослідження, дотримуються протоколу, що описує тактику дій і принципи співпраці між лікарем-радіологом та лікарем, який контролює CIED (рекомендація класу IIa/B). 

У перерахованих публікаціях, а також у документі експертів HRS доволі детально обговорено вимоги щодо ведення пацієнта з традиційним CIED перед дослідженням МРТ, під час та після нього. 

По-перше: слід оцінити ризик і користь від проведення МРТ, тобто оцінити, наскільки вона є необхідною, а також який вплив на подальші терапевтичні рішення матиме проведення дослідження або ж його невиконання. Також слід розглянути доцільність застосування іншої візуалізаційної технології, передусім в ситуації, коли діагностика стосується грудної клітки.

По-друге: слід врахувати різновид застосованого CIED. Ризик найнижчий у випадку ЕКС, а найвищий у хворого з ІКД з функцією ресинхронізаційної терапії (CRT-D). Ризик також буде вищим в осіб із залежністю від ЕКС. МРТ протипоказана хворим із епікардіальною стимуляцією, з залишеним електродом (або його фрагментом). 

По-третє: перед дослідженням слід оцінити спосіб програмування та інші важливі параметри CIED. Існують вимоги, щоб термін служби батареї пристрою становив >30 % від передбаченого, опір електродів — 200–1500 Ом, а поріг стимуляції <2 В у хворих із залежністю від ЕКС. Необхідно записати актуальне програмування CIED, щоб без проблем відновити його після дослідження. На час МР-дослідження необхідно переключити стимуляцію на біполярний режим, у хворих із залежністю від ЕКС необхідно включити асинхронний режим стимуляції (DOO або VOO), а у хворих, незалежних від ЕКС — режим «на вимогу» (DDI або VVI). У всіх обстежуваних рекомендують програмувати вищий імпульс стимуляції (напр. 5 В/1 мс), а частоту стимуляції встановити на 70–100/хв. Необхідно вимкнути інші функції ЕКС, зокрема: функцію R частотної адаптації стимуляції, відповідь на шлуночкові екстрасистоли або фібриляцію передсердь та інші. У випадку ІКД потрібно вимкнути моніторинг тахіаритмії, а також терапію (антиаритмічна стимуляція, високоенергетичні розряди). 

По-четверте: під час дослідження слід зберігати постійний контакт з пацієнтом, необхідним є моніторинг серцевого ритму за допомогою теле-ЕКГ або пульсоксиметрії. Обов’язковою є доступність зовнішнього дефібрилятора та реанімаційного набору. Відповідно до документу HRS з 2017 року під час МР-дослідження повинен бути доступним програматор для імплантованого пристрою та зовнішній стимулятор. 

По-п’яте: після МР-дослідження необхідно якомога швидше провести контроль стану хворого та CIED, а потім перепрограмувати пристрій до початкових параметрів. Контроль рекомендують провести через місяць. 

Досвід останніх років показав, що у хворих з CIED, несертифікованим для електромагнітного середовища, можна відносно безпечно провести МРТ. Обов’язковою умовою є добра співпраця радіолога та кардіолога, який займається CIED. Фактично така співпраця є можливою виключно у більших центрах, в яких знаходиться МРТ-лабораторія, а також відділення, яке займається контролем CIED, оснащене широкою гамою програматорів та має досвідчений персонал.

Запам’ятайте

•Перед тим, як прийняти рішення про проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) у хворого з серцевим імплантованим електронним пристроєм (CIED), несертифікованим для електромагнітного середовища, слід оцінити, чи виконання МРТ є необхідним, та який вплив матиме це дослідження на подальші терапевтичні рішення, а також розглянути доцільність застосування іншої візуалізаційної технології. 

•Ризик ускладнень, асоційованих із МРТ, найнижчий у випадку ЕКС, а найвищий у хворого з ІКД з функцією ресинхронізаційної терапії (CRT-D).

•МР-дослідження протипоказане хворим із епікардіальною стимуляцією, з залишеним електродом (або його фрагментом). 

•Перед МР-дослідженням слід оцінити спосіб програмування та інші важливі параметри CIED. Існують вимоги, щоб термін служби батареї пристрою становив >30 % від передбаченого, опір електродів — 200–1500 Ом, а поріг стимуляції <2 В у хворих із залежністю від ЕКС.

•Після МР-дослідження необхідно якомога швидше провести контроль стану хворого та CIED, а потім перепрограмувати пристрій до початкових параметрів. Контроль рекомендують провести через місяць. 

•У хворих з CIED, несертифікованим для електромагнітного середовища, можна відносно безпечно провести МРТ за умови доброї співпраці радіолога та кардіолога, який займається CIED (можливе виключно у більших центрах).