Підготовка пацієнта з серцево-судинним захворюванням до великого хірургічного втручання

Яким чином підготувати пацієнта з серцево-судинним  захворюванням до великого хірургічного втручання? Які діагностичні процедури слід провести? Потрібно почати нове лікування чи змінити дотихчасові лікарські засоби або їх дозування?

P.J. Devereaux: Якщо говорити про підготовку пацієнтів до некардіохірургічної операції, то першим завданням є ідентифікувати пацієнтів, які мають ризик значних серцевих ускладнень. В цю групу входять всі особи віком старше 45-ти років, або пацієнти віком менше 45-ти років із діагностованим серйозним серцево-судинним захворюванням, наприклад коронарною хворобою, захворюванням периферичних артерій, цереброваскулярним захворюванням, легеневою гіпертензією, або тяжкими оклюзійними ураженнями аорти, зокрема аортальним стенозом, мітральним стенозом та обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією. У всіх цих пацієнтів вам необхідно зібрати анамнез та провести їх оцінку. Для оцінки їхнього клінічного ризику ми пропонуємо застосовувати Revised Cardiac Risk Index.

У пацієнтів віком 65 років і більше, або у пацієнтів віком менше 65-ти років із діагностованим судинним захворюванням, ми рекомендуємо визначати рівні N-кінцевого прогормону мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) або мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) перед некардіохірургічною операцією. Показник NT-proBNP вище 300 значно підвищує ризик серйозного ускладнення, а його рівень нижче 300 значно цей ризик знижує. Показник BNP вище 92 значно підвищує ризик, а його рівень нижче 92 значно знижує даний ризик.

Ми рекомендуємо не проводити перед хірургічним втручанням неінвазивні кардіологічні стрес-тести — як ехокардіографічний стрес-тест, так і нуклеарну діагностику — чи ехокардіографію або передопераційну комп’ютерну томографію (КТ) коронарних артерій. Це спричинене тим, що вказані тести не покращують оцінку загального ризику, в той час як NT-proBNP та клінічні моделі справді її покращують.

Після того, як ви вибрали пацієнтів, що знаходяться в групі ризику, застосовуючи вищевказані методи, ми рекомендуємо, щоб ви намагались переконати їх припинити тютюнопаління ще до некардіохірургічної операції. Ця тактика також включає застосування замісної нікотинової терапії.

У випадку пацієнтів, які тривало вживають аспірин, існують сильні докази того, що слід припинити вживання аспірину впродовж принаймні 3-х днів до операції і не відновлювати лікування до принаймні 7-ми днів після хірургічного втручання. Пацієнтам, які тривало вживають бета-блокатори, ми рекомендуємо продовжувати терапію, однак  рекомендуємо не починати лікування новими бета-блокаторами в осіб, які не вживають бета-блокатора. Пацієнтам, які вживають інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) або блокатор рецептора ангіотензину, ми рекомендуємо припинити вживання цих лікарських засобів на принаймні 24 години перед операцією, оскільки вони асоціюються з драматичним підвищенням частоти клінічно значущої гіпотензії, яка може призвести до серйозних кардіоваскулярних подій.

Це основні елементи, на які слід звернути увагу перед проведенням некардіохірургічної операції, а також тактика дій щодо лікарських засобів в осіб, у яких буде проводитись хірургічне втручання.