Оптимальна терапія серцевої недостатності зі збереженою, зниженою або проміжною ФВ ЛШ

Запис здійснено під час 4-ї Конференції McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM).

Якою є оптимальна терапія серцевої недостатності у пацієнтів зі збереженою, зниженою або помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)? Чи у пацієнтів із проміжною (помірно зниженою) ФВ ЛШ слід застосувати аналогічне лікування, як і у випадку пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ?

Harriette Van Spall, MD: Є багато високоякісних клінічних досліджень на тему застосування бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), антагоністів мінералокортикоїдного рецептора при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду (ФВ). У дослідженнях для відмежування зниженої та збереженої ФВ типово застосовували граничне значення від 35 % до 40 %, а на даний момент ми насправджі визначаємо проміжну ФВ у межах від 40 % до 50 %.

Показання для застосування цих 3-х груп лікарських засобів мають І клас доказовості. Інгібітори АПФ і бета-блокатори слід титрувати до досягнення цільових доз. Якщо у пацієнтів із серцевою недостатністю та зниженою ФВ зберігається симптоматика, у цьому випадку ми володіємо високоякісними доказами на необхідність додаткового призначення антагоністів мінералокортикоїдного рецептора. У пацієнтів, у яких симптоматика зберігається, незважаючи на застосування цих 3-х груп, слід зважити доцільність заміни інгібіторів АПФ на антагоністи рецептора ангіотензину та інгібітори неприлізину, валсартан/сакубітрил, на основі дослідження PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), у якому нещодавно задемонстровано 20 % зниження ризику у пацієнтів із серцевою недостатністю та зниженою ФВ.

Докази застосування цих груп лікарських засобів при збереженій ФВ чи проміжній ФВ не є переконливими. Просто на даний момент на основі досліджень ще немає достатньо доказів. Дослідження, які досліджували ефективність лікарських засобів у вказаному діапазоні ФВ, не змогли задемонструвати зниження смертності. Дослідження TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) задемонструвало, що антагоністи мінералокортикоїдного рецептора можуть відігравати роль у зниженні рівня госпіталізацій з приводу серцевої недостатності, що, однак, не вплинуло на смертність з будь-якої причини чи рівень госпіталізації з будь-якої причини. Наші клінічні протоколи пропонують, щоб у пацієнтів із серцевою недостатністю та збереженою ФВ контролювати об’єм за допомогою діуретиків, а також впливати на фактори ризику, зокрема гіпертензивне серце чи неконтрольовану фібриляцію передсердь, застосовуючи відповідні лікарські засоби. На даний момент у пацієнтів із серцевою недостатністю дуже поширеною є ішемічна хвороба серця, і з цього приводу часто навіть особи зі збереженою ФВ вживають інгібітори АПФ та бета-блокатори. Окрім цього, бета-блокатори можуть застосовуватись для контролю ритму при фібриляції передсердь. За даними дослідження TOPCAT, у випадку деяких пацієнтів важливу роль можуть відігравати антагоністи мінералокортикоїдного рецептора.

Проміжна ФВ — насправді незрозуміло, яке лікування є найкращим для покращення прогнозу, оскільки цих пацієнтів не було залучено у клінічні дослідження, однак ми дещо узагальнюємо результати для популяції зі зниженою ФВ і переносимо їх на популяцію з помірно зниженою ФВ. Однак, реально, нам потрібно більше доказів на базі клінічних досліджень для того, щоб вияснити, якою повинна бути найкраща тактика у випадку цих пацієнтів.