Антитромбоцитарне лікування у пацієнтів, які отримують довготривалу антикоагулянтну терапію

Запис здійснено під час 5-го McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM).

Яким є найкращий підхід до проведення антитромбоцитарного лікування у пацієнтів, що отримують довготривалу антикоагулянтну терапію?

Matthew Sibbald, MD, MHPE, PhD: Вказана група пацієнтів, які мають ризик інсульту, потребують антикоагуляції та іноді, окрім цього, потребують призначення 2-х антитромбоцитарних лікарських засобів у зв’язку з перенесеним інфарктом міокарда чи  імплантацією стентів, безумовно є для нас викликом.

Традиційно, ми б застосували у цих пацієнтів 3 препарати, що розріджують кров: ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель та варфарин. Викликом є те, що це значною мірою призводить до кровотеч, рівень яких сягає 40 % у деяких дослідженнях. На щастя, на даний момент ми маємо можливо 4 рандомізовані дослідження упродовж останніх 5-ти чи 6-ти років, під час яких порівнювались менш інтенсивні схеми, і всі з них виявили значуще зниження кровотеч.

Стратегія, яка застосовується на даний момент — це мінімізація тривалості застосування у пацієнтів потрійної терапії. У більшості випадків це означає відміну ацетилсаліцилової кислоти. Найновіше дослідження, AUGUSTUS, порівнювало пацієнтів, які вживали або не вживали ацетилсаліцилову кислоту, мали проведене стентування та вимагали антикоагуляції для профілактики інсульту. Виявлено відсутність збільшення частоти подій, асоційованих з інфарктом міокарда чи тромбозом стента, а також зниження рівня кровотеч у випадку відміни ацетилсаліцилової кислоти. Також у перехресному дизайні порівнювались варфарин та прямий оральний антикоагулянт — апіксабан — і виявлено зменшення кровотеч при застосуванні прямого орального антикоагулянта, і це, здається, є основною думкою усіх цих досліджень.

Таким чином, рекомендується, наскільки це можливо, скоротити тривалість потрійної терапії: до лише одного дня у випадку імплантації стента, та до 6-ти місяців, якщо ви вважаєте, що пацієнт має підвищений ризик тромбозу стента чи інфаркту міокарда, при цьому з оральних антикоагулянтів перевага надається прямому оральному антикоагулянту, на противагу  варфарину, оскільки характеризується нижчим рівнем геморагічних ускладнень.