Хронічна ниркова недостатність

Зміст

• Які причини хронічної ниркової недостатності?
• Які симптоми хронічної ниркової недостатності?
• Що робити у разі виникнення симптомів?
• Чим лікується хронічна ниркова недостатність?

Що таке хронічна ниркова недостатність і які її причини?

Хронічною хворобою нирок називають будь-яке пошкодження нирок, що триває більше 3-х місяців.

Пошкодження нирок визначається наявністю певних патологічних змін:

• в аналізі сечі (протеїнурія або гематурія);
• при візуалізаційних дослідженнях нирок (наприклад, кісти);
• порушення функції нирок, про що свідчить зниження швидкості клубочкової фільтрації (так звана ШКФ) менше 60 мілілітрів на хвилину.

Швидкість клубочкової фільтрації (або ШКФ) розраховується за відповідними формулами на основі результату рівня креатиніну сироватки крові з урахуванням маси тіла, віку і статі.

Нормальна ШКФ перевищує 90 мілілітрів на хвилину, а у разі її постійного зниження до менше 60 мілілітрів на хвилину ми говоримо про наявність хронічної ниркової недостатності. Слід пам'ятати, що не всі хронічні хвороби нирок означають наявність хронічної ниркової недостатності. Залежно від величини ШКФ, існує 5 стадій хронічної хвороби нирок, де кожна наступна  стадія означає більше порушення функції нирок і серйозніші порушення й ускладнення, пов'язані з їх недостатністю (див. таблицю нижче).

Остання, п'ята стадія називається термінальною стадією ниркової недостатності (так звана уремія). У цьому випадку необхідна замісна ниркова терапія.

Причини хронічної ниркової недостатності

Найбільш поширені причини хронічної хвороби нирок — це:

• діабетична хвороба нирок (діабетична нефропатія);
• гломерулонефрит;
• пошкодження нирок внаслідок артеріальної гіпертензії (гіпертензивна нефропатія) і атеросклерозу;
• у дітей: вроджені чи набуті вади розвитку сечовивідних шляхів, що спричиняють порушення функції нирок.

Більш рідкісні причини хронічної ниркової недостатності включають наступні:

• тубулоінтерстиціальні захворювання нирок (наприклад, пієлонефрит);
• сечокам'яну хвороба і пошкодження нирок, спричинені іншими перешкодами для відтоку сечі;
• полікістоз нирок.

Незалежно від причини, кількість правильно функціонуючих нефронів із часом зменшується (див. Будова й функція нирок) і розвивається нефрофіброз. Хронічна хвороба нирок, як правило, прогресує, що означає неминуче погіршення функції нирок (зниження ШКФ). Це загалом можна пояснити перевантаженням інших функціонуючих нефронів. Проте, існують ефективні методи лікування, що сповільнюють прогресування пошкодження нирок (див. нижче).

Наскільки поширена хронічна ниркова недостатність?

Хронічна хвороба нирок є частим захворюванням, що обумовлено високою поширеністю її основних причин, перш за все цукрового діабету, артеріальної гіпертензії й атеросклерозу. Загально можна припустити, що щороку хронічна хвороба нирок розвинеться у 150 на мільйон осіб, але в старшому віці вона виникає значно частіше й зустрічається у 30 % людей старше 65-ти років.

Передбачається, що в найближчі роки захворюваність на хронічну хворобу нирок подвоїться.

Як проявляється хронічна ниркова недостатність?

Симптоми залежать від причини, що призвела до пошкодження нирок, і від вираженості самої хронічної хвороби нирок, тобто її стадії (див. таблицю вище). Якщо причиною є первинне захворювання нирок, наприклад гломерулонефрит або тубулоінтерстиціальний нефрит, це проявляється наявністю протеїнурії, гематурії, іноді набряків (нефротичний синдром) і — часто — високого артеріального тиску.

Однак, якщо причиною є цукровий діабет або артеріальна гіпертензія, то першою ознакою хронічної хвороби нирок буде поява невеликої кількості альбуміну в сечі, яку ми називаємо мікроальбумінурією (коли кількість альбуміну в сечі становить від 30 до 300 міліграмів на добу). Іноді першим помітним симптомом є підвищення артеріального тиску, виміряне при періодичних медоглядах на роботі чи під час візиту до лікаря з іншої причини, або більш часте, ніж зазвичай, сечовипускання, особливо вночі.

Коли клубочкова фільтрація зменшується, розвиваються симптоми ниркової недостатності, які є наслідком порушення очисної функції нирок, підтримки гомеостазу організму й вироблення активних речовин.

Неефективне виведення (екскреція) води й натрію призводить до їх накопичення в організмі, що спричиняє підвищення артеріального тиску, набряків (обличчя, стоп, рук) і погіршення роботи серця, яке проявляється задишкою.

Порушення екскреції фосфатів і вироблення активної форми вітаміну D призводить до гіперпаратиреозу й різних порушень з боку кісткової системи, названих нирковою остеодистрофією. Коли концентрація фосфатів висока, вони можуть зв'язуватися з кальцієм у тканинах і накопичуватися разом із ним у стінках артерій, збільшуючи ризик інфаркту міокарда та інсульту. Занадто низьке вироблення еритропоетину є причиною анемії, а порушення виведення кислот призводить до так званого ацидозу. Організм накопичує багато речовин, які в нормі ефективно видаляються здоровими нирками. Ці речовини, так звані уремічні токсини, порушують роботу всіх органів. У разі тяжкої ниркової недостатності виникає безліч різних симптомів, найбільш важливі з яких наведено нижче в таблиці.

У дітей часто першим помітним симптомом є сповільнення росту й розвиток рахіту.

Що робити у разі виникнення симптомів?

Якщо з’явились патологічні зміни в аналізі сечі чи вказані вище симптоми, вам слід негайно звернутися до лікаря — дуже часто це можуть бути ознаки серйозного захворювання.

Як лікар ставить діагноз хронічна ниркова недостатність?

Лікар діагностує хронічну хворобу нирок на основі ознак ураження нирок або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), які тривають більше 3-х місяців. На підставі скарг пацієнта і симптомів, виявлених у ході обстеження, лікар може запідозрити наявність ураження нирок і навіть ниркову недостатність, проте для підтвердження діагнозу слід виконати аналіз сечі, визначити рівень креатиніну сироватки крові і, як правило, зробити УЗД нирок. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) розраховується на основі концентрації креатиніну і визначає стадію хронічної хвороби нирок.

Одразу після підтвердження захворювання нирок проводяться подальші дослідження, щоб з'ясувати його причину й визначити, чи наявні порушення пов'язані з існуючою нирковою недостатністю. Часто причину хронічної хвороби нирок легко визначити, як у випадку особи з тривалим цукровим діабетом, але іноді діагноз можна поставити лише на основі біопсії нирки.

У разі запущеної хронічної ниркової недостатності часто неможливо визначити, яке захворювання її спричинило, і, зазвичай, це вже не настільки важливо, оскільки на цьому етапі усунення причини вже не покращить роботу нирок.

Прогноз для хронічної хвороби нирок буде найкращим у разі дуже раннього її виявлення (до появи симптомів). Тому людей у групі ризику слід періодично перевіряти на предмет наявності початкового пошкодження нирок. До них відносяться:

• пацієнти з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, ожирінням, атеросклерозом, захворюванням серця;
• курці;
• особи, які часто приймають протизапальні та знеболюючі препарати, зокрема безрецептурні;
• особи з нирковими захворюваннями в родині.

У таких людей ранню хворобу нирок можна діагностувати шляхом періодичного дослідження (наприклад, один раз на рік) сечі на наявність невеликих кількостей альбуміну (виявлення так званої мікроальбумінурії) та визначення рівня креатиніну в сироватці крові з розрахунком на його основі швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Під час УЗД нирок можна виявити полікістоз нирок на ранній стадії у людей із обтяженим сімейним анамнезом щодо цього захворювання.

Які є методи лікування хронічної ниркової недостатності?

Осіб із хронічною хворобою нирок або підозрою на неї слід скерувати на консультацію до нефролога, а всі пацієнти зі значним зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ <60 мл/хв) повинні знаходитися під постійним нефрологічним контролем.

Лікування хронічної хвороби нирок полягає в лікуванні її причини, тобто захворювання, яке призвело до пошкодження нирок, а також у діях, спрямованих на запобігання подальшому наростанню цього пошкодження (лікування причин представлено у відповідних розділах, що стосуються конкретних захворювань).

Не менш важливими є дії, спрямовані на зупинку або сповільнення подальшого прогресуючого пошкодження нирок. Чим швидше буде виявлено хронічну хворобу нирок, тим ефективнішими будуть ці дії, причому незалежно від причини захворювання. Тактика дій включає:

• лікування артеріальної гіпертензії;
• використання ліків, що знижують протеїнурію й «захищають» нирки;
• боротьба з факторами ризику атеросклерозу, такими як ожиріння, гіперхолестеринемія і куріння;
• відмову від ліків, що пошкоджують нирки;
• харчування, адекватне до стадії хронічної хвороби нирок;
• усунення будь-яких перешкод для відтоку сечі з нирок;
• лікування анемії й інших ускладнень ниркової недостатності.

Лікування артеріальної гіпертензії є найважливішим для запобігання подальшого пошкодження нирок.

Зазвичай необхідно обмежити вживання солі (менше 5 г на день), оскільки натрій, що міститься в ній, значною мірою впливає на артеріальний тиск у людей із захворюваннями нирок. Серед ліків, що застосовуються для зниження артеріального тиску, найбільшу користь приносять інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину. Крім зниження артеріального тиску вони також зменшують виведення білка з сечею, що має важливий захисний вплив на нирки (нефропротекторна дія), оскільки висока протеїнурія прискорює прогресування їх пошкодження. Побічними ефектами цих ліків може бути небезпечне підвищення рівня калію в сироватці крові в деяких людей, особливо з цукровим діабетом і нирковою недостатністю. Тому їх завжди слід використовувати тільки за призначенням лікаря і проводити аналізи крові у визначені ним терміни.

Хронічна хвороба нирок значно прискорює розвиток атеросклерозу, а, в свою чергу, атеросклероз ниркових артерій прискорює прогресування хвороби нирок. Ось чому дуже важливо завжди лікувати так звані фактори ризику розвитку атеросклерозу. Слід використовувати ті ж принципи, що і для людей із коронарною хворобою, тобто:

• знизити масу тіла до норми;
• кинути палити;
• ефективно знизити рівень холестерину до рівня, рекомендованого для людей із коронарною хворобою;
• регулярно виконувати фізичні вправи.

Багато ліків можуть бути шкідливими для нирок, особливо, якщо вони вже пошкоджені, як наприклад при хронічній хворобі нирок. Це також стосується безрецептурних ліків і фітопрепаратів. Тому, ніколи не використовуйте ліки чи фітотерапію без дозволу лікаря. Найчастіше призводять до пошкодження нирок знеболюючі та протизапальні препарати, які використовуються для лікування болю суглобів і кісток, головного болю або іншого гострого чи хронічного болю, а також антибіотики. У людей із нирковою недостатністю часто необхідно зменшити дозу ліків, тому краще завжди питати свого лікаря, чи безпечними є дози нових ліків, які він рекомендує, з урахуванням наявної хвороби нирок.

Дієта має особливе значення при лікуванні хронічної хвороби нирок (у разі ниркової недостатності), тому що їжа є джерелом речовин, які обтяжують нирки (наприклад, білок) або не можуть повністю виводитися з організму (фосфор, калій, натрій).

Спеціальної «ниркової» дієти не існує (раніше використовувалися дієти, такі як картопляна, але вони приносили більше шкоди, ніж користі). Білок повинен бути повноцінним і споживатися в нормальних кількостях (тобто близько 1 г/кг маси тіла на добу), якщо ШКФ є більшою, ніж приблизно 30–40 мл/хв. При тяжкій нирковій недостатності (ШКФ <30 мл/хв) рекомендується обмежити споживання білка до 0,6–0,8 г/кг на добу, проте цю дієту можна використовувати тільки під наглядом лікаря (бажано лікаря та дієтолога), оскільки існує ризик розвитку гіпотрофії або харчових дефіцитів.

У міру прогресування ниркової недостатності в організмі накопичуються фосфати і підвищується їх рівень у крові (гіперфосфатемія). Це найбільша проблема в пацієнтів на діалізній терапії, особливо на програмному гемодіалізі. Відтак необхідно значно скоротити споживання продуктів, багатих фосфором, і приймати ліки, які перешкоджають всмоктуванню фосфору в кишечнику (див. нижче). Пацієнтам на гемодіалізі, або також тим, які ще не потребують замісної ниркової терапії, однак приймають ліки, що підвищують рівень калію в крові (див. вище), слід обмежити вживання продуктів, багатих калієм. Усі люди з хронічною хворобою нирок повинні дотримуватися принципів дієти при атеросклерозі, а особи з артеріальною гіпертензією мають обмежити вживання солі. Енергетична цінність харчових продуктів має становити 30–35 ккал/кг маси тіла на добу.

У наведених нижче таблицях вказані:

• продукти, багаті натрієм, калієм і фосфором;
• овочі, фрукти та гриби в залежності від вмісту калію;
• потреба у вітамінах для осіб на діалізній терапії.

Будь-яка перешкода відтоку сечі з нирок негативно впливає на їх функцію і прискорює прогресування хронічної хвороби нирок. З цієї причини слід лікувати всі стани, пов'язані з обструкцією сечовивідних шляхів, такі як сечокам'яна хвороба, захворювання передміхурової залози в чоловіків або захворювання статевих шляхів у жінок.

У більшості людей із хронічною нирковою недостатністю спостерігається анемія, в основному через дефіцит еритропоетину, що виробляється нирками. Іноді дефіцит заліза, хронічне запалення або шлунково-кишкові захворювання також можуть цьому сприяти. Лікування полягає в поповненні дефіциту заліза (найкраще внутрішньовенно) та введенні фактора, що стимулює кістковий мозок до продукції еритроцитів. Найчастіше це еритропоетин або дарбепоетин, які вводять підшкірно чи внутрішньовенно, підбираючи дозу так, щоб рівень гемоглобіну залишався на рівні 11,0–12,0 г/дл (гематокрит 33–36 %). Рідко бувають показання до переливання крові.

Лікування кальцієвих і фосфатних розладів, які, в свою чергу, спричиняють вторинний гіперпаратиреоз, включає використання ліків, що знижують всмоктування фосфатів із кишечника. Найчастіше використовується карбонат кальцію або ацетат кальцію, що приймається під час їжі в дозі до декількох грамів на добу. Севеламер — новіший лікарський засіб, а от сполуки алюмінію, які зазвичай використовувалися в минулому, на даний момент вживати не рекомендовано. Для профілактики та лікування гіперпаратиреозу також використовуються препарати активного вітаміну D (альфакальцидіол, кальцитріол) і т. зв. кальциміметики — нові препарати, які нещодавно з’явились на ринку. Всі ці ліки слід приймати за призначенням лікаря, який змінюватиме дозу на основі регулярних досліджень рівня кальцію, фосфору й ПТГ. Якщо ж рівень ПТГ високий, а порушення кальцієвого і фосфатного обміну дуже важкі, незважаючи на прийом ліків, розглядається можливість хірургічного видалення паращитоподібних залоз (паратиреоїдектомії).

Коли клубочкова фільтрація зменшується до приблизно 20–30 мл/хв, слід починати підготовку до замісної ниркової терапії, якщо у пацієнта немає протипоказань (див. Замісна ниркова терапія). Усім пацієнтам із хронічною хворобою нирок рекомендується своєчасно пройти повну вакцинацію від вірусного гепатиту В.

Чи можна повністю видужати від хронічної ниркової недостатності?

Неможливо повністю вилікувати хронічну хворобу нирок, оскільки втрата нефронів незворотна й процес ниркового фіброзу зазвичай прогресує. Однак, для багатьох людей є можливим значно сповільнити прогресування захворювання, особливо виявленого дуже рано. Найбільш важливим є усунення причини пошкодження нирок, правильне лікування артеріальної гіпертензії та зниження протеїнурії, що найкраще досягається за допомогою т.зв. нефропротекторних ліків (див. вище). Серед методів замісної ниркової терапії стан, найбільш близький до одужання, досягається внаслідок успішної трансплантації нирки з дуже хорошою функцією трансплантата, яка дозволяє пацієнтам повернутися до «майже нормального життя».

Що слід робити після закінчення лікування від хронічної ниркової недостатності?

Хронічна хвороба нирок вимагає пожиттєвого лікування. У деяких людей воно може складатися тільки з періодичних контрольних оглядів і лікування причини пошкодження нирок (наприклад, цукрового діабету, артеріальної гіпертензії), тоді як у найважчих випадках це замісна ниркова терапія.

Що робити, щоб не захворіти на хронічну ниркову недостатність?

Профілактика хронічної хвороби нирок передбачає ефективне лікування її можливих причин, найбільш поширеними серед яких у даний час є цукровий діабет, артеріальна гіпертензія і атеросклероз, а також первинні захворювання нирок (гломерулонефрит і тубулоінтерстиціальний нефрит, вроджені хвороби нирок).

Уникайте зловживання знеболюючими ліками, особливо безрецептурними (оскільки лікар не може контролювати їх використання). Слід ефективно лікувати запальні вогнища, особливо хронічні, адже вони можуть спричинити розвиток імунних процесів, які призводять до гломерулонефриту. Найчастіше вогнища розташовані в мигдаликах, зубах і пародонті.

Розвитку хронічної хвороби нирок часто неможливо уникнути, але, у разі її виявлення на ранній стадії, ви можете майже завжди зупинити її прогресування. Ось чому так важливо активно шукати цю хворобу серед людей у групах ризику, таких як: пацієнти з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, атеросклерозом, ожирінням, люди похилого віку або особи з захворюванням нирок у родині (див. вище).