Цироз печінки

Зміст

• Які симптоми цирозу печінки?
• Що робити, у разі виникнення симптомів?
• Як лікувати цироз печінки?
• Чи треба дієта при цирозі печінки?
• Чи можливо повністю вилікуватися від цирозу печінки?
• Профілактика цирозу печінки

Що таке цироз печінки і які причини його виникнення?

Печінка має особливу анатомічну структуру та функції. Через дуже активні метаболічні процеси, які постійно відбуваються в цьому органі, кожна клітина печінки (звана гепатоцитом) повинна мати прямий контакт із кров'ю, яка доставляє проміжні продукти й виводить у системний кровотік кінцеві продукти метаболізму (венозна кров), а також живить гепатоцити (артеріальна кров). Клітини печінки також повинні знаходитися в безпосередньому контакті зі шляхами, які виводять жовч у травний тракт.

У нормі між гепатоцитом і кінцевою кровоносною судиною існує вільний простір, який називається позаклітинним матриксом, через який вільно протікає плазма, і в якому суспендовані інші клітини печінки, такі як клітини імунної системи (лімфоцити) й так звані зірчасті клітини.

Останні відіграють основну роль у патологічному процесі, оскільки через постійну стимуляцію деякими патогенними факторами (наприклад алкоголем, вірусами, гепатотоксичними лікарськими засобами, харчовими токсинами, важкими металами чи продуктами аномального метаболізму) вони починають неконтрольовано виробляти сполучну рубцеву тканину, яка не є потрібною для печінки, що призводить до прогресуючого фіброзу позаклітинного матриксу та, як наслідок, до втрати контакту між гепатоцитом і найближчою кровоносною судиною або жовчним канальцем.

Рисунок 1. Зовнішній вигляд циротичної печінки (видно регенераційні вузлики)

Цироз — це стан, при якому фіброз досягає настільки високої інтенсивності, що повністю знищує анатомічну будову органа. При цирозі паренхіма печінки складається не з часточок, а з так званих регенераційних вузликів (див. Рис. 1.), тобто кластерів, що містять клітини печінки, мають різні розміри та оточені щільними смугами сполучної тканини. Зв'язок таких вузликів із кровоносними судинами й жовчовивідними шляхами недостатній. Внаслідок ішемії відбувається некроз клітин печінки й прогресуюча втрата активної паренхіми, та, насамкінець, виникають клінічні прояви дисфункції печінки. Повна дезорганізація судинної системи призводить до застою і підвищення артеріального тиску в аферентних судинах, що називається портальною гіпертензією.

Цироз печінки є кінцевою стадією багатьох хронічних захворювань печінки. Їх причини різні — найчастіше це зловживання алкоголем (див. Алкогольна хвороба печінки) і хронічний гепатит B або C (спричинений вірусами HBV і HCV).

Інші можливі причини цирозу печінки:

• деякі вроджені та набуті порушення обміну речовин (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, цукровий діабет, ожиріння, стеатогепатит);
• хронічні захворювання жовчевивідних шляхів, які спричиняють холестаз, тобто утруднений відтік жовчі з печінки (первинний біліарний цироз печінки, первинний склерозуючий холангіт, ятрогенне пошкодження жовчних проток);
• аутоімунні захворювання, при яких із незрозумілих причин у печінці виникає запальний процес і подальший фіброз (аутоімунний гепатит);
• тривалий прийом певних ліків (наприклад метотрексат, аміодарон, ізоніазид).

Наскільки поширений цироз печінки?

Цироз печінки є поширеним захворюванням, на яке хворіють від 4 до 10 % населення. Фактичну кількість випадків досить складно оцінити, оскільки цироз не завжди розпізнається прижиттєво.

Цироз іноді діагностується випадково, наприклад, під час операції з інших причин або під час розтину. Вважається, що захворюваність на цироз печінки становить 200—300 на 100 000 осіб — розбіжності виникають внаслідок різного споживання алкоголю, різних харчових звичок, різної епідеміології вірусних інфекцій, більш частого виникнення певних генетичних захворювань у даному районі і т. д.

Цироз печінки є 9-ою найбільш поширеною причиною смерті загалом і 5-ою найбільш поширеною причиною смерті серед людей у віці 45–65 років, причому чоловіки хворіють у 2 рази частіше, ніж жінки.

Як проявляється цироз печінки?

Цироз має тривалий перебіг, протягом якого можна виділити три клінічні фази цього захворювання.

Безсимптомний цироз печінки

Дуже довго хвороба розвивається «підступно», не спричиняючи жодного дискомфорту.

Цироз печінки із неспецифічними симптомами й неспецифічними лабораторними змінами

Через деякий час пацієнт починає відчувати симптоми цирозу печінки, які настільки неспецифічні, що можуть супроводжувати різні інші хворобливі стани й тому недооцінюються або приписуються іншим поширеним захворюванням або розладам. Ці неспецифічні симптоми цирозу печінки включають наступні:

• втома і, як правило, зниження переносимості фізичних навантажень;
• зниження апетиту, здуття живота й важкість у шлунку після їжі, відрижка;
• безсоння;
• свербіж шкіри.

Цироз печінки із небезпечними для життя ускладненнями

Специфічні симптоми цирозу печінки виникають в основному з двох причин: зменшення об’єму активної паренхіми печінки, яка більше не забезпечує ефективну метаболічну функцію, і наростання порушень кровообігу в басейні ворітної вени.

Відповідно, симптоми цирозу печінки можна розділити на дві групи

а) Спричинені порушенням метаболізму в печінці (в тому числі дефіцитом білків системи згортання крові, зниженням метаболізму деяких гормонів і ін.):

Рисунок 2. Телеангіектазії (судинні зірочки)

- жовтяниця;

- носові кровотечі і кровотечі з ясен;

- часте виникнення синців;

- прогресуюча кахексія, пов'язана з атрофією м'язів;

- схильність до набряків гомілок;

- збільшення окружності живота через накопичення вільної рідини (асцит);

- повна зміна циркадного ритму сну й неспання;

- психічні розлади (від сонливості, загальмованості, поведінкових розладів до сплутаної свідомості і, нарешті, коми);

- анорексія;

- схильність до нудоти, блювання і діареї або рідкого калу;

- субфебрильна температура та схильність до інфекції;

- болючі, особливо нічні судоми м'язів гомілок;

- набряк привушних залоз (що надає обличчю вид «хом'яка»);

- наявність на шкірі грудної клітки, обличчя і верхніх кінцівок зірчастих гемангіом, званих печінковими судинними зірочками (рис. 2);

- лінійне біле знебарвлення нігтьових пластин;

Рисунок 3. Долонна еритема при цирозі печінки

- почервоніння долонної поверхні рук (рис. 3);

- у чоловіків – болюче збільшення молочних залоз, випадіння пахового волосся, атрофія яєчок, зниження лібідо;

- у жінок - надмірне оволосіння на обличчі й передпліччях, порушення менструального циклу, аменорея і безпліддя.

б) Спричинені підвищенням тиску в портальному кровообігу

- асцит;

- пупкова грижа;

- наявність розгалуженої мережі венозних судин на шкірі живота;

- небезпечна для життя масивна кровотеча з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту через розрив варикозно-розширених вен стравоходу, варикозно розширених вен шлунка або перианальної ділянки;

- збільшення селезінки й ознаки гіперспленізму у вигляді анемії й тромбоцитопенії.

Звичайно, не завжди всі описані симптоми виникають одночасно, це залежить від причини цирозу печінки й ступеня порушення кожного з двох механізмів, згаданих вище.

Алкогольний цироз має найтяжчий перебіг (див. Алкогольна хвороба печінки). Захворювання у стадії декомпенсації (тобто коли, незважаючи на лікування, симптоми не можуть бути усунені) є незворотнім і має поганий прогноз. Тому вкрай важливо розпізнати цироз печінки в компенсованому періоді, коли лікування може значно сповільнити прогресування захворювання. Велике значення надається діагностичній пильності при хронічних захворюваннях печінки, які через їх прогресуючий характер можуть призвести до цирозу печінки, а також правильній інтерпретації результатів лабораторних досліджень, які пацієнти виконують з інших причин або в рамках періодичних медоглядів на робочому місці.

Що робити, у разі виникнення симптомів цирозу печінки?

Деякі симптоми серйозних порушень у роботі печінки, що можуть супроводжувати цироз печінки, швидко прогресують і можуть безпосередньо загрожувати життю, тому їх поява вимагає негайної медичної допомоги й скерування у стаціонар. Ці симптоми включають наступні:

• шлунково-кишкові кровотечі (особливо блювання свіжою кров'ю);
• раптове погіршення психічного стану (неприродна сонливість, сплутаність свідомості, невідповідний до ситуації підвищений настрій, сповільнення рухів, тремтіння рук)
• жовтяниця і неприємний запах з рота (схожий на солодкуватий запах гниючого м'яса);
• наявність вільної рідини в черевній порожнині (тобто асцит), яка зберігається, незважаючи на прийом діуретиків, у поєднанні з гарячкою і сильним болем у животі (що не зникає після прийому домашніх знеболюючих);
• олігурія або анурія.

Інші, менш бурхливі, але очевидні ознаки декомпенсації функції печінки повинні в будь-якому випадку спонукати пацієнта якомога швидше звернутися до сімейного лікаря, який, у разі виникнення сумнівів, звернеться за спеціалізованою допомогою до фахівця.

Наступні симптоми повинні викликати занепокоєність:

• жовтяниця;
• ненавмисна і швидка втрата маси тіла;
• аномально швидке збільшення окружності живота;
• набряк гомілок;
• порушення менструального циклу у молодих жінок, порушення потенції у чоловіків;
• ознаки геморагічного діатезу у вигляді петехій, підшкірних крововиливів, кровотечі з носа чи ясен або статевих шляхів;
• зміни шкіри, пов'язані з захворюванням печінки, постійний свербіж шкіри.

Пацієнти, які отримують спеціалізовану допомогу в зв'язку з хронічним захворюванням печінки (наприклад, хронічний вірусний гепатит), повинні звернути увагу на вище описані менш специфічні симптоми, (які зберігаються протягом тривалого часу або явно погіршуються), і повідомити про це своєму лікарю, оскільки причиною їх виникнення може бути цироз печінки.

Як лікар ставить діагноз цирозу печінки?

Діагностика цирозу печінки в період декомпенсації зазвичай не становить труднощів і не потрубує додаткових лабораторних або візуалізаційних методів дослідження. Достатньо зібрати детальний анамнез і ретельно оглянути пацієнта.

Рисунок 4. Гіперпігментація шкіри в пацієнтів із цирозом печінки може зберігатися протягом тривалого часу після трансплантації печінки (фото зроблено через рік після операції)

Типовий зовнішній вигляд пацієнта в цій фазі захворювання:

• фігура павука — худі нижні та верхні кінцівки і збільшений в розмірах здутий живіт);
• гіперпігментація або землисто-восковий колір шкіри (рис. 4);
• пожовтіння склер;
• неприродно карміново-червоні губи та слизова оболонка порожнини рота;
• численні зірчасті гемангіоми на шкірі грудної клітки і верхніх кінцівок;
• почервоніння долонь;
• атрофія м'язів обличчя (провисання щік);
• збільшення молочних залоз у чоловіків і випадіння волосся.

Протягом періоду компенсації печінкової функції діагностика набагато складніша й вимагає проведення багатьох лабораторних та візуалізаційних досліджень, а для остаточного підтвердження необхідна біопсія печінки (тобто її пункція). Поширеною причиною того, чому починають діагностику для виключення цирозу печінки, є (часто випадкове) виявлення зниження числа тромбоцитів. Це один із перших і іноді єдиний лабораторний симптом цирозу протягом тривалого часу. Після виявлення тромбоцитопенії лікар може запідозрити зв’язок із цирозом печінки, відтак призначити додаткові лабораторні аналізи для оцінки функції печінки (активність печінкових ферментів, концентрація білка, параметри коагуляції, концентрація білірубіну та інші).

Підозра на цироз печінки, що базується на лабораторних відхиленнях, але без явних ознак серйозних функціональних порушень, вимагає підтвердження в додаткових тестах. Рутине ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє виявити збільшену селезінку, печінка має нерівний контур, підвищену ехогенність, структура часто неоднорідна через наявність регенеративних вузликів, вона може бути збільшена (в 60 % випадків) або, навпаки, занадто мала (в 20 % випадків). Лікар, на додачу до рутинного УЗД, зазвичай призначає кольорове доплерівське картування для виявлення характерних порушень кровотоку до і від печінки. Додатковим методом дослідження є ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яка проводиться для того, щоб виявити такі типові патології, пов'язані із цирозом печінки, як варикозне розширення вен стравоходу і/або портальна гастропатія (пошкодження слизової оболонки шлунка через венозний застій). Біопсія печінки з гістопатологічним дослідженням дозволяє остаточно підтвердити цироз печінки. Якщо лікар не впевнений у діагнозі, він призначає біопсію печінки, яка має не тільки діагностичну, а й прогностичну цінність, оскільки виявлення дуже запущеного захворювання є найбільш важливим прогностичним фактором. Якщо результати лабораторних та візуалізаційних досліджень є однозначними, біопсія печінки не проводиться, щоб не наражати пацієнта на біль і можливі інші ускладнення.

Слід підкреслити, що у деяких випадках цироз печінки діагностується лише на основі гістопатологічного дослідження біоптату, взятого під час біопсії печінки. У пацієнта немає жодних симптомів чи розладів, типових для цирозу, і лікар призначає біопсію, наприклад, для діагностики інфекції HBV або HCV, щоб з'ясувати, наскільки запущеним є захворювання, і, на свій подив, він отримує результат, який вказує на цироз. На повністю компенсованій стадії захворювання проведення лікування і деякі профілактичні заходи дають можливість відстрочити початок тяжких розладів на багато років (тобто декомпенсації функції печінки).

Які є методи лікування цирозу печінки?

Лікування цирозу печінки включає лікування захворювання, яке призвело до нього, запобігання погіршенню фіброзу й попередження чи лікування ускладнень. Якщо всі ці методи не спрацьовують і цироз печінки переходить у стадію незворотної декомпенсації, лікар, після перевірки відповідності пацієнта численним кваліфікаційним критеріям, може прийняти рішення про пересадку печінки.

Лікування основного захворювання — це спроба усунути фактор, що призвів і продовжує призводити до незворотних змін у структурі органа та припинити дію цього фактора на пацієнта. Якщо цей фактор — алкоголь, абсолютна відмова від нього може відстрочити початок серйозних розладів на багато місяців або навіть на роки. Якщо цим фактором були лікарські засоби або будь-які інші речовини, що виявились токсичними для пацієнта (наприклад, арахісові афлатоксини), їх абсолютно необхідно відмінити. При гемохроматозі (порушення метаболізму заліза) використовуються кровопускання і лікарські засоби, що зв'язують залізо, а при хворобі Вільсона-Коновалова (порушення обміну міді) рекомендується виключати харчові продукти, багаті міддю (шоколад, горіхи, морепродукти, печінка, гриби), використовуючи лікарські засоби, що зв’язують мідь, і великі дози цинку.

Якщо причиною цирозу є інфекція, спричинена вірусом гепатиту B (HBV) або С (HCV), то необхідно лікувати ці інфекції. Слід зазначити, що такі дії націлені на припинення прогресування захворювання, а не на вилікування цирозу печінки, причому результати лікування цих інфекцій будуть набагато гіршими в порівнянні з результатами у пацієнтів без цирозу.

Профілактика фіброзу і, тим більше, можливість зменшення кількості фіброзної тканини в печінці, є проблематичним питанням. У даний час немає достовірних даних, що підтверджують ефективність будь-якого препарату для лікування фіброзних змін печінки. Більшість наукових робіт стосується силімарину й колхіцину.

Поки ця проблема остаточно не з'ясована, силімарин рекомендується в якості лікарського засобу, що пригнічує фіброз і стабілізує клітинну мембрану гепатоцитів. У пацієнтів з діагностованим цирозом печінки його слід застосовувати у досить високих дозах (>450 мг на добу).

Роль колхіцину набагато менш зрозуміла, і його застосування при цирозі не виходило за рамки фази клінічних випробувань.

Урсодезоксихолева кислота є ще одним лікарським засобом, який використовується для профілактики захворювань, що виникають при порушеннях відтоку жовчі. Невідомо, чи цей лікарський засіб дійсно пригнічує фіброз і продовжує життя, але в багатьох випадках він полегшує докучливий свербіж шкіри й покращує якість життя.

Симптоматичне лікування — у ньому пацієнти відчувають найбільшу потребу, оскільки воно безпосередньо впливає на їх благополуччя і комфорт життя.

Важливою темою є дієта. Адже основним питанням пацієнта до лікаря буде «Що я можу їсти?». Слід розуміти, що не існує такого поняття, як «печінкова дієта». За деякими винятками (наприклад, хвороба Вільсона-Коновалова) такі широко рекомендовані обмеження у харчуванні, як наприклад виключати каву, яйця або масло, не є обґрунтованими, але слід дотримуватися деяких важливих загальних принципів. Співвідношення вуглеводів, білків і жирів має бути 40:20:40 або 50:20:30. Найкраще, якщо це вегетаріанська дієта або дієта з білками рослинного походження в кількості 0,8-1,2 г/кг маси тіла на добу. У разі вираженої кахексії вживання білка слід збільшити до 100 г на добу. Також слід подбати про калорійність, яка при цирозі складає мінімум 2000 ккал на добу. Пацієнт повинен їсти часто (не менше 5-ти разів на день), невеликими порціями і лягати після вживання їжі. Дієта також повинна бути з низьким вмістом натрію.

У пацієнтів із асцитом додатково рекомендується обмежити кількість випитої рідини. Слід додатково приймати вітаміни, селен і цинк (див. також: Харчування при захворюваннях печінки).

Також дуже важливим елементом профілактики ускладнень при цирозі печінки є підтримка фізичної форми. Рекомендується плавання, піші прогулянки та, якщо можливо, професійна діяльність. Це не тільки покращує загальний стан організму, але і позитивно впливає на психіку.

Рішення про початок медикаментозного лікування в момент появи перших симптомів серйозного загострення цирозу печінки належить лікарю-спеціалісту. Спершу метою лікування є запобігання розвитку небезпечних для життя ускладнень, таких як кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, печінкова енцефалопатія (тобто дисфункція головного мозку, пов'язана із захворюванням печінки) або рефрактерний асцит.

Це лікування складається з 3-х етапів:

1. Перший етап — профілактика психічних розладів за рахунок подачі лактулози, а потім додатково L-орнітину-L-аспартату.

2. Другий етап — профілактика асциту за допомогою спіронолактону, який є не тільки сечогінним засобом, а й діє як нейрогормон.

3. Третій етап, у свою чергу, спрямований на зниження тиску в варикозно розширених венах стравоходу й покращення системного кровообігу за допомогою відповідних кардіологічних лікарських засобів.

Ускладнення цирозу печінки найчастіше вимагають стаціонарного лікування в спеціалізованих відділеннях. Заключний етап лікування (і дійсно єдиний ефективний) — пересадка (трансплантація) печінки.

Чи можливе повне одужання?

Вважається, що якщо цироз призводить до ремоделювання печінки, то цей стан вже незворотний і, більше того, прогресуючий. Швидкість розвитку цього процесу дуже індивідуальна. Він може бути дуже швидким у тих, хто п'є алкоголь, або повільним при багаторічній інфекції, спричиненій HCV, у пацієнтів без додаткових факторів ризику. Наприклад: противірусне лікування може бути ефективним і призвести до елімінації інфекції або пригнічення вірусної реплікації, але не усуне цироз печінки. Однак можна очікувати значного сповільнення процесу захворювання.

Що потрібно робити після закінчення лікування цирозу печінки?

У принципі, в даному випадку не можна говорити про закінчення лікування. Пацієнтам у період неактивного компенсованого цирозу печінки слід приходити у консультативну поліклініку на прийом до лікаря-гепатолога  не рідше одного разу на пів року. Там оцінюють функцію печінки та її вигляд на УЗД для виявлення можливих біохімічних порушень, які можуть бути передвісниками переходу в стадію декомпенсації, і для виявлення вогнищевих змін, що можуть вказувати на розвиток новоутворення.

Декомпенсований цироз печінки вимагає регулярних відвідувань лікаря-гепатолога у консультативній поліклініці — не рідше одного разу на 2-3 місяці. Щоразу лікар оцінюватиме стан пацієнта за певною шкалою, що ілюструє ступінь печінкової недостатності, і в разі значного погіршення стану здоров'я він повідомить центр трансплантації про наявність потенційного кандидата на трансплантацію (пересадку) печінки.

Що робити, щоб не захворіти на цироз печінки?

Деякі причини розвитку цирозу є зовнішніми — вони пов'язані з нашим способом життя або лікуванням, що спричиняє незворотне пошкодження печінки. Це фактори, на які можна вплинути та які можна усунути.

Безсумнівно, відмова від алкоголю в людей із хронічним захворюванням печінки або обмеження споживання алкоголю до помірного (<20 г на добу для жінок і <60 г на добу для чоловіків) здоровими людьми є найбільш важливими заходами для запобігання цирозу печінки.

Не менш важливим елементом профілактики є безпечний спосіб життя, який дозволяє мінімізувати вплив інфекції, викликаної вірусами з особливою спорідненістю до печінки: використання презервативів і сперміцидів (наприклад, ноноксинолу), невживання наркотичних засобів, відмова від певних косметичних процедур для тіла (пірсинг, татуювання) і т. д . Вакцинація від гепатиту В запобігає інфекції та її віддаленим наслідкам, включаючи цироз і первинний рак печінки.

Профілактичним заходом є противірусне лікування хронічного вірусного гепатиту в період до розвитку цирозу, а також припинення постійного застосування лікарського засобу, який може спричиняти фіброз. У цьому останньому випадку, при станах, що вимагають багаторічного використання такого препарату, через кілька років слід провести біопсію печінки і розглянути можливість його відміни у разі виявлення фіброзних змін.

В умовах помірного клімату дієта (виключаючи алкоголь!) не становить великої загрози для розвитку цирозу печінки. Пацієнтів слід попереджати тільки про неконтрольоване вживання вітаміну А, оскільки його надлишок сприяє фіброзу печінки. У тропічних країнах із вологим кліматом їжа з пліснявою може містити небезпечні афлатоксини, які не тільки стимулюють фіброз, але також можуть спричинити онкологічний процес у печінці. Класичним прикладом харчового продукту, що містить афлатоксини, є арахіс (див. також: Безпечні страви і напої в тропіках).

На внутрішні причини цирозу — вроджені метаболічні дефекти, інші генетично обумовлені захворювання, аутоімунні захворювання — ми, природно, не маємо впливу, але після їх виявлення слід безумовно усунути інші чинники, які можуть мати додаткові побічні ефекти.