Профілактика та контроль інфекційних захворювань в контексті агресії Росії проти України. Обговорення рекомендацій ECDC

Скорочення: CCHF (Crimean-Congo haemorrhagic fever) — Кримсько-Конголезька геморагічна гарячка, ECDC — Європейський центр з профілактики та контролю захворюваності (European Centre for Disease Prevention and Control), MDR-TB (multidrug resistant tuberculosis) — мультирезистентний туберкульоз, ПЛМД — первинна ланка медичної допомоги, ЄС — Європейський Союз, ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров’я

Вступ

Війна в Україні триває з 24 лютого 2022 року. За останні тижні дуже велика кількість громадян цієї країни, переважно матерів з дітьми та людей похилого віку, перетнула кордони України з сусідніми державами. Спочатку люди, які втікали з України, знаходили притулок здебільшого в приватних квартирах місцевих громад, але невдовзі виникла потреба у центрах прийому біженців (масових центрах нічного перебування). У відповідь на таку безпрецедентну для Європейського Союзу (ЄС) ситуацію 8 березня Європейський центр з профілактики та контролю захворюваності (ECDC) опублікував рекомендації щодо профілактики інфекцій і методів інфекційного контролю, враховуючи схильність до інфекційних захворювань серед людей, яких торкнулась криза біженців, ризик зараження, пов’язаний із перебуванням у центрах прийому біженців, та епідеміологічні дані щодо значущих інфекційних захворювань у населення України.1 Автори обговорюваної публікації наголошують на необхідності забезпечення лікарям, які надають медичні послуги біженцям з України, доступу до такої інформації та використання її в клінічній практиці. Вони наголошують на важливості вакцинації як одного з основних елементів громадського здоров’я, особливо в умовах нинішньої кризи біженців. Експерти ECDC також вказують на необхідність впровадження системи епідеміологічного нагляду щодо окремих інфекційних захворювань, зокрема в центрах прийому біженців, та описують ризик зараження мультирезистентними збудниками у людей із посттравматичними ранами, спричиненими військовими діями в Україні, які з цього приводу перебувають на стаціонарному лікуванні за межами України.

Резюме рекомендацій ECDC

Сприйнятливість до інфекційних хвороб серед біженців з України

Відповідно до позиції ECDC від 2015 року, біженці не становлять значної епідеміологічної загрози для країн ЄС у контексті інфекційних захворювань, але становлять пріоритетну групу для впровадження заходів щодо запобігання інфекціям та інфекційного контролю, оскільки вони особливо сприйнятливі до деяких інфекцій.2 Підвищений ризик інфекцій в осіб, охоплених кризою біженців, у тому числі жителів України, які зараз приїжджають у країни ЄС, є результатом більшої захворюваності на окремі інфекційні захворювання в країні походження, поганих умов життя до та під час міграції, а також утрудненого доступу до медичної допомоги за місцем проживання та після виїзду з нього.

Люди, які зараз втікають з України, особливо діти, можуть бути особливо вразливими до захворювань, яким можна запобігти за допомогою профілактичних щеплень. Це пов’язано зі складнощами реалізації програми профілактичних щеплень впродовж останніх років у цій країні. З цієї причини рекомендована особлива клінічна настороженість щодо ймовірності розвитку випадків поліомієліту, кору та COVID-19 серед осіб, які втікають з України (табл. 1). Експерти ECDC також відзначають низький рівень вакцинації проти грипу: від початку сезону грипу в 2021 році і до початку російського вторгнення, вакцину отримали лише близько 164 000 жителів України, населення якої складає понад 40 мільйонів.

Туберкульоз є важливою проблемою громадського здоров’я в Україні. За останніми доступними даними, Україна посідає друге місце в Європі за кількістю щорічно діагностованих випадків туберкульозу. У 2019 році в Україні це захворювання було діагностовано у 28 539 осіб, з яких у 27% пацієнтів діагностовано мультирезистентний туберкульоз (MDR-TB). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) включає Україну в число країн, які найбільше постраждали від MDR-TB у світі.

Ще одна інфекція, яка розглядається як пріоритетна експертами ECDC, — це ВІЛ-інфекція, яка останніми роками в Україні діагностується набагато частіше, ніж у середньому в країнах Європейського регіону ВООЗ. У 2020 році ВІЛ-інфекцію в Україні було діагностовано у 37,5 на 100 000 населення, у той час як в ЄС — у 3,5 на 100 000. За той же період в Україні антиретровірусне лікування отримали 57% інфікованих, а в ЄС — 82%. Україна також посідає друге місце в Європейському регіоні ВООЗ за кількістю хворих із ко-інфекцією ВІЛ/туберкульоз.

ECDC зазначає, що сказ в Україні все ще є ендемічним для диких тварин, собак і котів, що може бути важливим у ситуації, коли деякі люди, що втікають з України, беруть зі собою домашніх тварин, а Європейська комісія через поточну кризу біженців спростила правила транскордонного переміщення домашніх тварин у межах ЄС.

Експерти ECDC наголошують, що людям, які тікають з України, слід забезпечити захист від інфекційних захворювань на тому ж рівні, що й жителям країни перебування. Лікарі, які надають біженцям медичну допомогу, повинні приділяти особливу увагу симптомам інфекційних захворювань, особливо тих, які є пріоритетними для ECDC через підвищену сприйнятливість до інфекцій у цій групі людей та значущі клінічні наслідки. Симптомокомплекси, основні інфекційні захворювання та частота їх зустрічальності серед населення України представлені в таблиці 1.

Ризик інфекційних захворювань та рекомендації для центрів прийому біженців

У перший тиждень російського вторгнення в Україну більшість біженців знайшли притулок у місцевій громаді. Проте все більше людей перебувають у центрах прийому біженців (центрах нічного перебування), які характеризуються підвищеним ризиком передачі інфекційних захворювань через утруднений доступ до медичної допомоги, скупчення людей, погіршення санітарних умов та невідповідне харчування. Інфекції верхніх дихальних шляхів дуже поширені; крім традиційних патогенів слід також враховувати SARS-CoV-2 та вірус сезонного грипу. Нещодавно зафіксовано епідемію COVID-19 у таборах біженців у Греції, Німеччині та Нідерландах. У всіх центрах прийому біженців ECDC рекомендує дотримуватись основних правил гігієни, забезпечити належну вентиляцію, уникати скупчення людей та носити захисні маски. Крім респіраторних інфекцій, також повідомляють про кір та вітряну віспу, яким можна запобігти завдяки профілактичним щепленням, а також про захворювання, що передаються аліментарним шляхом (інфікування Salmonella spp., Shigella та ентеровірусами). Переповненість центрів для біженців може збільшити ризик поширення корости, педикульозу та хвороб, що передаються вошами. Симптомокомплекси та основні захворювання в популяціях, які проживають у центрах прийому біженців, представлені в таблиці 2.

Для попередження розвитку інфекційних захворювань у пунктах прийому біженців важливо бути готовими до раптового напливу біженців та спалаху епідемії. ECDC підготував перелік заходів та необхідного обладнання, який може допомогти в оцінці належної підготовки центрів прийому біженців щодо профілактики інфекцій та інфекційного контролю.

Ризик стійкості до лікарських засобів в осіб із України, госпіталізованих у країнах Європейського Союзу

Частина пацієнтів із пораненнями внаслідок травм, отриманих під час бойових дій в Україні, проходять лікування в сусідніх країнах, зокрема в Польщі. У цьому контексті експерти ECDC наголошують на необхідності врахування ризику лікарської резистентності мікроорганізмів, оскільки інфікування мультирезистентними бактеріями, напр. Acinetobacter baumannii та Klebsiella pneumoniae, є поширеним серед осіб, що зазнали травм в умовах війни. В Україні часто спостерігається стійкість до лікарських засобів, особливо серед грамнегативних бактерій. У 2014 році в Чехії було діагностовано інфекцію, викликану штамом ST11 K. pneumoniae, що несе ген метало-β-лактамази Нью-Делі (NDM), у постраждалого під час протестів на Майдані, якого перевели з лікарні м. Київ до Праги.

Відповідно до даних, які у 2020 році українські центри переказали у Central Asian and European Surveillance of Antimicrobial Resistance (CAESAR): 

1) 53% ізолятів Escherichia coli були стійкими до цефалоспоринів

2) 54% ізолятів K. pneumoniae виявили стійкість до карбапенемів

3) 77% ізолятів Acinetobacter spp. показали стійкість до карбапенемів

4) 18% ізолятів Staphylococcus aureus були штамами, стійкими до метициліну (MRSA).

При догляді за особами з України, госпіталізованими внаслідок бойових поранень під час війни, необхідно враховувати можливість зараження мультирезистентними мікроорганізмами та своєчасно виявляти і ефективно лікувати такі інфекції з метою запобігання подальшій їх передачі в лікарнях та інших медичних установах. Профілактичну ізоляцію та скринінг на мультирезсистентні бактерії відповідно до клінічних протоколів щодо профілактики та інфекційного контролю в конкретному медичному закладі слід застосувати у випадку пацієнтів, яких переведено з лікарень в Україні або дані анамнезу яких вказують про госпіталізацію в Україні протягом останніх 12 місяців. Зокрема, це стосується діагностики інфекцій, викликаних бактеріями роду Enterobacterales, стійкими до карбапенемів. Крім того, ECDC рекомендує використовувати багатонаправлену стратегію для запобігання інфікуванню та/або колонізації стійкими до ліків мікроорганізмами, включаючи гігієну рук та інші профілактичні заходи для запобігання поширенню зараження контактним шляхом, ізоляцію пацієнтів (в окремих кімнатах або когортування), а також регулярне очищення та дезінфекцію поверхонь і обладнання в зоні догляду пацієнта.

Повідомлення про ризики для здоров'я та просвітницькі заходи щодо збереження здоров’я

Відповідно до позиції ECDC, прибуття біженців до конкретної країни несе за собою обов’язок влади країни перебування надавати новоприбулим інформацію, яка дозволить ефективну профілактику у сфері здоров’я, зокрема щодо інфекційних захворювань, та, за необхідності, надання відповідної медичної допомоги. Контакт з людьми в умовах кризи біженців вимагає чіткої та послідовної передачі інформації не лише зрозумілою мовою, а й поширення інформації через людей, яким довіряють біженці, та використання ефективних комунікаційних каналів у цій групі.

Рекомендації експертів ECDC щодо повідомлення про ризики для здоров’я в контексті кризи біженців включають:

1) формування довіри та залучення місцевих громад — довіра до влади сприяє дотриманню рекомендацій (наприклад, щодо запобігання та контролю COVID-19); країна перебування має залучити до співпраці неурядові організації з досвідом роботи з біженцями

2) виявлення найслабших людей, найбільш вразливих до наслідків переселення, таких як діти, вагітні жінки, люди похилого віку, люди з хронічними захворюваннями або інвалідністю, а також етнічні меншини, та надання їм доступу до інформації та підтримки

3) запобігання дезінформації та її наслідкам — біженці в новій нестабільній ситуації мають особливий ризик отримати неправдиву інформацію, яка може загрожувати їхньому здоров’ю; відповідно до рекомендацій ECDC важливо, щоб органи приймаючої країни запровадили процедури для боротьби з дезінформацією, спрямованою на цю групу (наприклад, за допомогою соціальних мереж).

4) просвітницькі заходи серед біженців щодо місцевих правил профілактики COVID-19, які можуть відрізнятися від тих, що діють в Україні, та наполегливе заохочення до вакцинації проти COVID-19 як ефективного заходу для запобігання тяжкому перебігу захворювання і госпіталізації

5) аналіз сприйняття, переконань та потреб біженців з метою ефективнішої передачі інформації про ризик для здоров’я та правильного коригування пропонованої допомоги — для цього ECDC рекомендує отримувати якісні та кількісні дані за допомогою різних методів дослідження, в т.ч. опитувальників, інтерв’ю з конкретними людьми, які можуть надати суттєву інформацію, та фокусованого групового інтерв’ю.

Коментар до рекомендацій ECDC

За даними Прикордонної служби, з початку російського вторгнення польські кордони перетнули понад 2,3 мільйона людей з України (станом на 27 березня 2022 року).4 Така велика кількість людей, які втекли від війни лише протягом кількох тижнів, є безпрецедентною ситуацією в нашому регіоні та є найбільшою кризою біженців з часів Другої світової війни. Обговорюваний у цій статті документ ECDC був написаний у відповідь на міграційну кризу, спричинену агресією Росії проти України, але, хоча документ зосереджений на біженцях з України, він також має універсальний вимір.

Вперше в міжнародному праві визначення біженця сформульовано в Конвенції про статус біженців, укладеній в Женеві 28 липня 1951 року (Женевська конвенція). У 1967 році до неї був доданий Нью-Йоркський Протокол, який скасовує географічні та часові обмеження щодо надання статусу біженця.5 Відповідно до цих положень, біженцем є особа, яка «через обґрунтований страх бути переслідуваним через расу, релігію, національність, належність до певної соціальної групи або через свої політичні погляди перебуває за межами країни, громадянином якої вона є, і через ці страхи не може або не хоче користуватися захистом цієї країни». Це визначення особливо стосується нинішнього становища громадян України, які втікають від воєнних дій, що відбуваються в їхній країні. Проте особами, які втікають, є не лише українці, а й громадяни інших країн, які перебували в Україні на момент нападу Росії. Такі люди не відповідають визначенню біженця, але їх також стосуються питання зі сфери здоров’я, які обговорюються в документі ECDC, як і людей, які залишають країну свого походження з інших причин (наприклад, бідності, голоду, наслідків кліматичної кризи, високого ризику насильства з боку злочинних груп тощо). Безпека здоров’я в таких умовах є пріоритетним питанням, і це також стосується інфекційних захворювань.

Згідно з позиціями ECDC та ВООЗ на основі даних попередніх міграційних криз у Європі та інших частинах світу, біженці не становлять значущої епідеміологічної загрози у сфері інфекційних захворювань для приймаючих країн, але становлять пріоритетну групу для профілактичних заходів та інфекційного контролю як особи з підвищеною сприйнятливістю до інфекцій.1,2,6 Це означає, що людей, які прибувають до країни перебування, не можна розглядати як джерела «зарази», але слід мати на увазі, що:

1) через іншу епідеміологію багатьох інфекційних захворювань у країні походження та вплив поганих санітарно-гігієнічних умов під час подорожі біженці можуть бути інфіковані або більш сприйнятливі до певних інфекцій

2) формування великих скупчень людей в центрах прийому біженців та транспорті (особливо за наявності поганих санітарно-гігієнічних умов) сприяють поширенню багатьох інфекцій — переважно тих, що мають інгаляційний, контактний та фекально-оральний шлях передачі.

Прикладом того, що це не біженець як такий, а санітарно-гігієнічні умови та висока щільність сприяють поширенню інфекцій, були випадки поворотного тифу, що передається вошами (які легко передаються у великих групах людей) у таборах іммігрантів у кількох європейських країнах (Нідерландах, Швейцарії, Німеччині) у зв’язку з міграційною кризою у 2015 році.7 Проте ці інфекції не поширилися серед місцевих спільнот за межами цих таборів.

На епідеміологію інфекційних захворювань у тій чи іншій країні впливають різні фактори, зокрема: гігієнічні та санітарні умови, доступ до чистої води та медичної допомоги (широкий доступ до діагностики та лікування, скринінгові тести, постачання ефективних ліків), доступ до вакцинації та її пропагування, культурні умови та скупчення людей. З іншого боку, подорож біженців, навіть якщо вона триває лише кілька днів, є критичним моментом для поширення інфекцій через часту неможливість забезпечити належну гігієну, обмежений доступ до незабрудненої води та їжі і скупчення людей. Стрес від втечі та труднощі подорожування, які спричиняють виснаження, також є факторами, що впливають на імунітет і можуть підвищити сприйнятливість біженців до інфекцій у цей період. Погані умови життя та утруднення доступу до медичної допомоги виникають особливо під час бойових дій. Саме останній фактор набуває особливого значення в контексті війни в Україні, де, за даними ВООЗ, з 24 лютого по 24 березня було підтверджено аж 72 напади російських військ на заклади охорони здоров’я, персонал та пацієнтів.8

Цей документ ECDC містить корисні вказівки для персоналу, який надає медичні послуги біженцям з України. Особливу увагу слід звернути на рапорт про актуальні епідеміологічні дані (табл. 1) та проведення вакцинації серед населення України. Ця інформація разом із вказівкою на інфекційні захворювання, які слід розглядати як пріоритетні в епідеміологічному нагляді (включаючи кір та поліомієліт), є корисною для лікарів первинної ланки медичної допомоги (ПЛМД), які піклуються про людей з України, що знайшли притулок у Польщі в місцевих громад і можуть користуватися послугами ПЛМД в найближчі місяці. Експерти ECDC також надають детальну інформацію про сприйнятливість до інфекційних захворювань серед біженців, які перебувають у центрах прийому біженців, що у нашій країні (в Польщі — прим. перекл.) стає все більш актуальним через постійний приплив великої кількості людей з України та необхідність термінового створення багатьох таких центрів за відсутності досвіду у сфері міграційних криз у Польщі. Це нова тема для більшості лікарів, як і питання ризику інфекцій, викликаних мультирезистентними мікроорганізмами у людей із бойовими пораненнями, що також розглядається в обговорюваній публікації ECDC.

Доступ до актуальних епідеміологічних даних та достовірний аналіз їх клінічної значущості щодо міграційної кризи мають додаткове значення в контексті російських пропагандистських дезінформаційних кампаній, які також спрямовані на питання безпеки здоров’я, зокрема довіри до профілактичних щеплень. Згідно з даними Інституту Досліджень Інтернету та Соціальних Медіа, представленими в лютому 2022 року, більшість акаунтів у соцмережах, причетних до публікації неправдивої інформації про війну в Україні, раніше були безпосередньо причетними до розповсюдження антивакцинального контенту, ставлячи під сумнів достовірність і безпеку вакцинації проти COVID-19 та заперечуючи існування пандемії.9 Останніми тижнями ЗМІ, зокрема спеціалізовані, спрямовані до медичних працівників, публікують повідомлення про загрози здоров’ю, пов’язані з біженцями з України, які не ґрунтуються на надійному аналізі даних, проте несуть негативний емоційний заряд. Обговорювана публікація ECDC надає достовірну інформацію, що полегшує комунікацію з пацієнтом у цій сфері.

Експерти ECDC піднімають найважливіші питання, пов’язані з інфекційними захворюваннями, які є суттєвими в контексті міграційної кризи, спричиненої російською агресією в Україні, у тому числі й ті, якими зазвичай не займаються лікарі в мирний час (наприклад, бойові поранення). Бойові рани — зазвичай рвані та/або розчавлені, часто з травмою кісток, забруднені — пов'язані з дуже високим ризиком бактеріальних інфекцій. Мало того, що вони важче і довше гояться, додатково необхідність застосування антибіотиків робить такого пацієнта більш сприйнятливим до колонізації стійкими до ліків штамами. Крім того, слід враховувати умови польових госпіталів і медичних пунктів (куди хворий потрапляє в першу чергу), які можуть бути переповнені та недостатньо оснащені профілактичними та дезінфікуючими засобами. Підтримка високого рівня лікарняної гігієни в таких умовах часто може бути нездійсненною, а це сприяє поширенню внутрішньолікарняних інфекцій та колонізації лікарняною бактеріальною флорою, як правило, мультирезистентною. Обмежений доступ до ліків, включаючи антибіотики, також може сприяти розвитку стійкості бактерій до ліків. Проблема інфікування ран резистентними штамами під час військових дій не нова і не обмежується лише Україною. У 2002–2004 рр. у американських солдатів, які отримали поранення під час воєн в Афганістані та Іраку, були описані інфекції, викликані стійкими до ліків штамами A. baumannii.10 У 2006 р. Yuan та співавт. проаналізували результати мікробіологічних досліджень, проведених серед пацієнтів, які перебували на лікуванні в американських медичних установах (польових госпіталях), розташованих в Іраку. Вони виявили високий відсоток інфекцій, спричинених грамнегативними бактеріями, та високий відсоток резистентних штамів як серед грамнегативних, так і серед грампозитивних бактерій.11

У 2006 році організація «Лікарі без кордонів» розпочала дослідницький проект в Аммані, Йорданія, серед цивільних жертв війни в Іраку, які потребували лікування хронічного остеомієліту, який був ускладненням військової травми. Бактеріальні культури, зібрані від госпіталізованих цивільних, аналізували також інтраопераційно. У 55% пацієнтів вже на момент поступлення діагностували інфікування мультирезистентними штамами.12

Ще одна проблема зі здоров’ям, яка несе ризик зараження, — це сексуальні дії. Під час бойових дій значно зростає рівень сексуального насильства, від якого страждають переважно жінки, іноді й діти. Протягом двох тижнів після публікації документа ECDC прокуратури в Україні та Польщі розпочали розслідування випадків сексуального насильства над українками, безпосередньо пов’язаних із війною та міграцією в обох країнах. Згідно з Римським статутом Міжнародного кримінального суду від 1 липня 2002 року зґвалтування є військовим злочином. Незахищений презервативом статевий контакт з сім’явиверженням, особливо якщо він призводить до травмування тканин, пов’язаний зі значним ризиком інфікування ВІЛ. Національний центр з питань СНІДу оприлюднив заяву про забезпечення доступу до антиретровірусної (АРВ) терапії в рамках непов’язаної з професією постконтактної профілактики людям, які через збройний конфлікт в Україні після 24 лютого перетнули кордон Польщі та мають сертифікат, виданий Польською прикордонною службою (або отримали в проїзному документі її штамп), що підтверджує законне перебування на території Республіки Польща.13 Медичний персонал, який працює на кордоні або в пунктах прийому біженців, повинен направити зґвалтовану особу до найближчого спеціалізованого центру, в якому здійснюють лікування ВІЛ-інфекції (перелік цих закладів враз із контактними телефонами доступний за адресою: https://aids.gov.pl/hiv_aids/821–2/). Це не слід відкладати, оскільки антиретровірусні препарати можна вводити відносно швидко після події (до 48 годин, а в ситуаціях особливо високого ризику [наприклад, зґвалтування] до 72 годин). Навіть якщо пройшло більше 3 днів і розпочинати фармакопрофілактику ВІЛ надто пізно, все одно доцільно направити жертву зґвалтування до лікаря-спеціаліста для огляду та оцінки на наявність бактеріальних інфекцій, що передаються статевим шляхом, включаючи сифіліс. Особа, яка стала жертвою сексуального насильства, також повинна отримати психологічну підтримку, а жінку додатково повинен оглянути гінеколог. Сексуальне насильство пов'язане з сильною психологічною травмою, тому медичний працівник, який контактує з такою людиною, повинен виявляти велику емпатію та делікатність.

Біженці з України мають доступ до антиретровірусних препаратів не лише через експозицію до ВІЛ-інфекції. Також ВІЛ-інфіковані, які втратили можливість антиретровірусного лікування в Україні через війну, можуть продовжити його в Польщі. Такі особи мають звернутись до Національного центру боротьби зі СНІДом (www.aids.gov.pl) або до однієї з поліклінік ВІЛ/СНІДу, що працюють при референтних центрах, які підписали договір на АРВ-лікування в рамках Державної програми політики охорони здоров’я «Антиретровірусне лікування ВІЛ-інфікованих осіб, які проживають у Польщі» на 2022–2026 роки. На сайті Практичної Медицини (www.mp.pl — прим. перекл.) розміщена інформація для пацієнтів українською мовою.14

Автори обговорюваного документа ECDC наголошують, що його тематична сфера обмежена профілактикою та боротьбою з інфекційними захворюваннями, до яких можуть бути сприйнятливі люди, які тікають від війни з України. Це важливий, хоча й не єдиний аспект безпеки здоров’я цієї групи людей, а викладені в ньому рекомендації слід розглядати як частину ширшої стратегії медичної підтримки людей, які зараз приїжджають з України до Польщі.